2025年医疗机构自查报告(15)_3.docx

研究报告

PAGE

1-

2025年医疗机构自查报告(15)_3

一、自查概述

1.1.自查背景及目的

(1)随着医疗行业的发展和人民群众健康需求的不断提高，医疗机构作为保障人民健康的重要力量，其服务质量和管理水平备受关注。为了确保医疗机构能够持续满足人民群众的健康需求，根据国家卫生健康委员会的相关规定，本医疗机构于2025年开展了全面的自查工作。此次自查旨在全面梳理和评估医疗机构的运营状况，找出存在的问题和不足，为今后改进医疗服务质量和提升管理水平提供依据。

(2)自查背景方面，近年来，我国医疗机构在硬件设施、技术水平等方面取得了显著进步，但同时也暴露出一些问题，如医疗服务流程不够优化、医疗质量安全管理有待加强、患者满意度有待提高等。为了解决这些问题，本医疗机构决定开展自查，通过自查发现并解决问题，确保医疗服务质量，提高患者满意度。

(3)自查目的方面，本次自查主要围绕医疗机构的组织管理、医疗服务、医疗质量与安全、医疗技术、药品与医疗器械管理、医疗信息管理、医院环境与设施、患者满意度等方面展开。通过自查，旨在全面了解医疗机构的现状，查找薄弱环节，制定针对性的改进措施，提升医疗机构的整体运营水平，为人民群众提供更加优质、高效、安全的医疗服务。

2.2.自查范围及对象

(1)自查范围涵盖了本医疗机构的全部业务领域，包括但不限于医疗服务、医疗质量与安全管理、医疗技术、药品与医疗器械管理、医疗信息管理、医院环境与设施以及患者满意度等方面。具体包括医疗服务的提供、医疗质量的监控、医疗技术的应用、药品的采购和使用、医疗器械的管理、医疗信息的收集和处理、医院环境的维护以及患者满意度的调查和反馈等。

(2)自查对象包括本医疗机构的全体员工，包括但不限于临床医生、护士、药剂师、检验师、管理人员等。此外，自查对象还包括所有与医疗机构业务相关的第三方机构，如药品供应商、医疗器械供应商、医疗服务合作机构等。通过全面覆盖自查对象，确保自查工作的全面性和客观性。

(3)自查工作将重点关注以下几个关键领域：一是医疗服务的规范性和质量，包括诊疗流程、病历管理、患者沟通等；二是医疗质量与安全，包括医疗事故防范、药品不良反应监测、医疗设备维护等；三是药品与医疗器械管理，包括药品采购、储存、使用、报废等环节；四是医疗信息管理，包括电子病历系统、医院信息系统等；五是医院环境与设施，包括环境卫生、消毒隔离、设施设备维护等；六是患者满意度，包括患者投诉处理、满意度调查等。通过这些关键领域的自查，全面评估医疗机构的运营状况。

3.3.自查依据及标准

(1)自查工作依据的主要文件包括国家卫生健康委员会发布的《医疗机构管理条例》、《医疗机构质量管理办法》、《医疗机构评审标准》等相关法律法规和规范性文件。此外，还包括本医疗机构内部制定的各种规章制度、操作流程、服务规范等。通过这些文件的对照，确保自查工作有法可依、有规可循。

(2)自查标准主要参照《医疗机构评审标准》中的各项指标和要求，包括医疗机构的组织管理、医疗服务、医疗质量与安全、医疗技术、药品与医疗器械管理、医疗信息管理、医院环境与设施、患者满意度等八大方面。具体标准包括但不限于人员资质、设施设备配置、服务流程规范、质量控制指标、安全管理措施、信息安全管理、环境卫生要求、患者满意度调查结果等。

(3)在自查过程中，还将参考国内外先进医疗机构的成功经验，结合本医疗机构的实际情况，制定切实可行的自查标准和改进措施。自查标准将注重以下几方面：一是确保医疗服务的规范性和安全性；二是提高医疗服务的质量和效率；三是强化医疗质量与安全管理；四是加强药品与医疗器械管理；五是完善医疗信息管理体系；六是优化医院环境与设施；七是提升患者满意度。通过这些标准的制定和执行，推动医疗机构持续改进，提升整体运营水平。

二、组织管理

1.1.组织架构及职责

(1)本医疗机构设立了一套完善的管理组织架构，以确保各项工作的有序开展。组织架构包括行政管理部门、医疗管理部门、护理管理部门、医疗技术部门、药品管理部门、财务管理部门等。行政管理部门负责制定医院整体发展战略，协调各部门工作；医疗管理部门负责医疗服务的规范化和质量监控；护理管理部门负责护理工作的管理和质量控制；医疗技术部门负责医疗技术的研发和应用；药品管理部门负责药品的采购、储存和使用；财务管理部门负责医院的财务管理和成本控制。

(2)各部门内部设有相应的职责分工，以确保工作的高效执行。行政管理部门下设办公室、人力资源部、信息中心等部门，分别负责日常行政事务、人事管理、信息化建设等工作。医疗管理部门下设医务科、护理部、质量控制科等部门，负责医疗服务的日常管理、护理工作、医疗质量监控等。护理管理部门下设护理部、消毒供应中心等部门，负责护理工作的组织、培训和消毒供应等