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丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

附件一：

教师资格认定申请表（样表）

姓名XXX

工作单位遵义师范学院

户籍所在地（填写至乡镇或者街道办事处）

申请资格种类（填幼儿园教师资格、小学教师资格、初级中学教

师资格或高级中学教师资格）

填表日期2014年5月4日

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

教师资格证认定表

中华人民共和国教育部监制

填表说明

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部

门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、

军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：

1、取得过某种教师资格

2、被撤销过教师资格

3、其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格

认定评议委员会和认定机构填写。

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丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

教师资格证认定表

姓名XXX性别X

民族XX政治面貌XXXX1寸近期

出生日期XXXXXX出生地XXXXXXX正面免冠

毕业学校遵义师范学院照片

所学专业XXXXXX

最高学位学士学位最高学历大学本科

现从事职业遵义师院应届毕业生专业技术职务无

通讯地址XXXXXXXXXXXX邮编563002

联系电话XXXXXXXXX电子邮箱地址XXXXXXXXXX

申请任教学科（课程）XXXXXXXXXXX

身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX

本人简历

时间单位职务证明人

XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXX