xx医院病历： 喘息型支气管炎.pdf

深圳市坪山新区人民医院

入院记录

姓名：周忠科别：内科床号：40床住院号：110126

姓名：周忠出生地：湖南省常宁市

性别：男性职业：普工

年龄：53岁入院日期：2013年06月26日16时43分

民族：汉族记录日期：2013年06月26日18时00分

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人

主诉：咳嗽、咳痰伴气喘4天。

现病史：患者在某家私厂喷油部门工作3天后无明显诱因于4天前开始出现阵发性咳嗽、

咳黄痰，伴有胸闷、气喘，活动时为主，休息后可改善，无胸痛、咯血及畏寒、发热，无夜

间阵发性呼吸困难，当时诊治较轻，未重视，未诊治。近2日症状有所加重，休息时亦有气

喘，于今日我院急诊就诊，考虑“支气管哮喘急性发作”，给予氨茶碱、地塞米松、左氧氟

沙星等药静滴，症状有所改善，为进一步诊治收住我科。起病来患者精神、睡眠、胃纳尚可，

大小便正常，无明显体重减轻及性格行为改变。

既往史：平素健康。否认有反复咳嗽、咳痰史，否认有高血压、糖尿病史。否认有肝炎、

肺结核、伤寒等传染病史，无重大手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种

史不详。

个人史：出生长大于原籍，未到过血吸虫流行区。有吸烟30年，20-40支/日，有酗酒

史，但已戒酒2年。无接触化学药品及工业粉尘、放射性物质史。否认有吸毒、游冶史。

婚育史：适龄结婚，配偶体健，夫妻感情和睦，育有1子2女，均健康。

家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。

体格检查

T：36.2℃P：90次/分R：22次/分BP：141/84mmHg

发育正常，营养中等。急性病容，自动体位。神志清楚，对答切题，言语连贯，查体合

作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形、外伤及疤痕。双侧眼睑无浮肿下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，无眼突，双侧

瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压

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深圳市坪山新区人民医院

入院记录

姓名：周忠科别：内科床号：40床住院号：110126

痛，听力粗测正常。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无明显发绀，伸舌居中，

咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，

未闻及血管杂音。胸廓饱满，肋间隙稍增宽，呼吸运动增强，呼气时间延长，未见呼吸三凹

征；双侧语颤对称无增强或减弱，未触及皮下捻发感；两肺叩诊呈清音，双肺偶可闻及哮鸣

音，未闻及明显湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心

包摩擦感；心界叩诊无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，

未闻及奔马律及心包摩擦音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显

露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹部

叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常约3-5次/分。外生殖器及肛门未见

异常。脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指（趾），活动

无受限。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，

病理反射未引出。脑膜刺激征（-）。

辅助检查

2013-06-26本院胸片：两肺纹理增强；心电图：窦性心律不齐，不完全性右束支传导阻