临床营养学肠外营养.ppt

十二指肠-横结肠吻合口肠外营养的选择肠外营养的选择一、病人的选择二、PN输入途径的选择三、PN输注方法的选择四、PN营养配方的选择01营养风险的筛查：NRS200202胃肠道功能03肠外营养适应症和禁忌症一、病人的选择PN适应证消化系统疾病1高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、严重感染和败血症。2围手术期PN适应证胃肠道梗阻重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。13胃肠道吸收功能障碍①短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘③放射性肠炎④严重腹泻、顽固性呕吐7天PN适应证消化系统疾病1高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、严重感染和败血症。2围手术期PN适应证急性肾功能衰竭4妊娠期剧烈呕吐神经性厌食5严重营养不良的肿瘤病人：心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。贰胃肠道功能正常，适应肠内营养。壹脑死亡、临终或不可逆昏迷病人肆需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。叁PN禁忌证..……………..............营养风险的筛查：NRS2002胃肠道功能肠外营养适应症和禁忌症病人的选择二、PN输入途径01操作简便，普通病房即可操作操作并发症较少优点：感染率低02不能长时间留置缺点：较低的渗透压周围静脉导管的优缺点优点：高渗透压和非血管相容性药物的输注；长时间留置；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；缺点：操作复杂，需在手术室进行易感染，插管并发症多中心静脉导管（CVC）的优缺点PICCPICC静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择贵要静脉头静脉肘正中静脉PICC与CVC的比较PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(2%)留置时间长(数月至壹年)长期静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(26%)短期留置急重症、大手术，短期留置01PN输注方法：重力滴注和泵输注02输注速度不易过快，8-12h输完即可。03全合一（AIO）输液系统---三升袋三、PN输注方法的选择“全合一”的特性和优势更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993糖脂利用率?氮平衡?代谢性并发症↓污染↓，导管感染↓各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪PN营养配方糖四、PN营养配方的选择TPN的组成-----碳水化合物葡萄糖：□首选和主要能量来源〔14kJ或4kcal/g〕PN中供能超过50％（一般为50-60%）利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素高浓度（25％，50％），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入利用限度5mg/kg/min过量可致肝脂肪沉积CO2生成过多，影响呼吸高能物质，颗粒直径0.6μm，几乎无渗透压并发症；20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％；脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。一般主张采用双能源系统。对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两者重量1：1）；重度甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。TPN的组成-----脂肪乳STEP03STEP04STEP01STEP02是肠外营养的唯一氮源TPN推荐氨基酸0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热氮比为100~150:1，此时氨基酸利用最佳谷氨酰胺TPN的组成-----氨基酸TPN每日推荐量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)给水量1~1.5ml]电解质（肠外营养成人平均日需量）