外科病历模板.pdfVIP

志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小

于20字，尽可能写出特征）

现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。包括：1、起病情况及患病时间，2、

主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状（有鉴别意义的阴

性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、

二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。

既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）2、曾患疾病（某时间因某症

状就诊医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要

的一两个）），3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。5、无食物药物过敏史。6、无

外伤手术及输血史。7、预防接种史不详。

系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，主要情

况记录在现病史和既往史中，5岁以下不需要写既往史）

头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶

哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咳血，呼吸困难，胸痛史。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕

厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，

呕血，黑便，便血，黄疸史。

志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，

浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂史。

造血系统：无皮肤苍白，头晕，眼花，皮肤出血点，瘀斑，肝脾淋巴结肿大，骨

骼疼痛病史。

内分泌与代谢系统：无畏寒，怕热，多汗，乏力，头痛，心悸，食欲异常，烦渴，

多尿，水肿，肥胖史。

肌肉与骨关节系统：无关节痛，关节红肿，关节变形，肌痛，肌无力，肌肉萎缩

史。

神经系统：无头晕，晕厥，记忆力减退，失眠，意识障碍，感觉异常，抽搐，瘫

痪史。

精神状态：无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常史。

志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

个人史：1、出生并居住于原籍，否认到过疫区，否认疫水接触史，生活条件一

般，文化程度××，2、从事××职业，否认毒物、放射性物质接触史，3、生活

规律，否认（有）烟酒嗜好（用量、年限），4、否认性病及冶游史。

（小儿）

个人史：出生史：系GP，足月顺产，于××医院新法接生，出生体重3.5kg，

xx

出生后马上哭，否认产伤，新生儿窒息等病史。

喂养史：母乳喂养，6个月开始添加辅食，12个月断奶，现普食，无偏

食及异食癖。

生长发育史：2个月抬头，6个月会坐，6个月出第一颗牙，1岁会走，

1.5岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流

利。

预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、白百咳、麻疹及乙

脑等疫苗，无不良反应。

月经史：初潮年龄（行经天数）/（月经周期）LMP×年×月×日（或绝经年龄）。

经量中，色暗红，无血块，无痛经史；

婚育史：×岁结婚，爱人现年×岁，关系和睦，GP，足-早-流-存），育有×子