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DRG支付方式下分级诊疗现状与策略研究

2015年国务院办公厅印发《关于推动分级诊疗制度建设的指导意见》明确指出要逐步建立符合我国国情的分级诊疗制度，旨在合理分流患者、优化医疗卫生资源配置、提高医疗资源使用效益、切实促进基本医疗卫生服务的公平可及、解决我国“看病贵、看病难”的问题。按疾病诊断相关分组(DRG)是一种遵循“逐层细化，大类概括”原则分组的预付打包付费方式，在调整医疗资源配置、引导医院优化管理导向和调节医务人员医疗行为等方面发挥着重要的杠杆作用，其作为医保改革的关键环节，对加快落实分级诊疗体系的建设具有显著作用，是推动分级诊疗进一步发展的契机。

经过深入系统研究发现，尽管DRG在促进分级诊疗方面的文献相对较多，但它们的描述往往比较粗糙，对于具体的实施协同路径却很少提及。因此本文选取DRG支付方式作为研究出发点，通过分析DRG与分级诊疗的内在联系，探究当前我国DRG与分级诊疗建设现状，分析我国两者协同的难点，并借鉴国内外先进做法与经验，在此基础上提出相关建议，以期加快医保支付背景下分级诊疗体系建设进程。

1DRG支付改革推动分级诊疗的内在联系

分级诊疗和DRG支付方式改革均是当前我国医改工作的重点。分级诊疗的成功与否直接影响着整个医改的进程，而DRG支付方式的改革则是实现这一目标的有效手段，两者之间存在着多方面的联系。

一是政策制定上，我国在医改政策顶层设计过程中，始终宏观把控分级诊疗与DRG支付方式改革的关系，DRG支付方式往往是作为推动分级诊疗的配套措施。如2017年国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中提出，要健全医保支付机制和利益调控机制，实施精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内在动力，全面推行按病种付费为主，结合按人头、按床日等多种付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费方式。2021年，国家医疗保障局印发的HYPERLINK/s?__biz=MzA4NzAwMjMyOQ==mid=2649859305idx=3sn=e53ba1872a17e774fc70f637585275e8chksm=87c5195fb0b29049ac64b5edbfdbdf793a7e30e6bd2261940069e6a91c106d2f8163fdfc9a54scene=21\lwechat_redirect\t/_blank《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确指出，通过DRG支付方式改革激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，推进服务优质化，让医保和医疗“相向而行”。由此可见，分级诊疗与DRG支付方式是“战略和战术”关系。

二是分级诊疗的实质和DRG分组原理具有相似性。分级诊疗是依据疾病轻重缓急及治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构按疾病种类及病情变化情况进行诊疗和转诊，从而构成合理的就医格局，缓解“看病难”的问题；而DRG是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组，并通过调整病种权重和控制医疗费用，引导大医院提高服务能力，积极收治疑难重症，主动将常见病、多发病转诊至基层医疗卫生机构诊治，促进患者合理就医。由此可见，两者均以病种为基础，通过合理的分层或分组，发挥医保、医疗各自的调节杠杆作用，引导患者有序就医。

三是目标结果具有相似性。通过建立科学有序的分级诊疗体系，从而达到均衡配置优质医疗卫生资源，合理分流患者，提高医疗资源的使用效率，减少患者医疗费用支出的目的，进而解决“看病难，看病贵”问题。而通过DRG支付方式改革，防止过度医疗，倒逼医疗机构提质控费增效，加强精细化管理，鼓励医疗机构提供“以患者为中心”的医疗服务，减轻患者医疗费用负担，缓解“看病贵”问题。

综上所述，DRG支付方式和分级诊疗之间存在密切联系。DRG支付方式的实行可引导分级诊疗的形成，分级诊疗的实现也有助于加快DRG支付方式改革进程，两者协同有助于规范医疗服务，降低患者负担，优化医疗资源配置，促进医疗卫生服务均等化，推动中国医药卫生事业不断向前发展，实现全民健康目标，提升全民的幸福感和获得感。因此本文从DRG支付方式的角度来讨论如何促进分级诊疗建设具有充足的理论依据和现实价值。

2DRG支付方式下分级诊疗实施现状与存在问题

2.1DRG潜在问题阻碍分级诊疗发展

DRG付费是一种国际公认比较科学的医保支付方式，但存在高编高套、“撇脂效应”等问题，这些问题一定程度上阻碍了分级诊疗的发展。

DRG主要依据主诊断和主手术编码进行病例分组，疾病权重越高，获得的医保支付额度就越高，直接关系到医疗机构的收益，进而影响医生的医疗行为。因此，医生有足够的动机操纵编码，通过采取升级诊断或虚增诊断等方式以获取更高