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非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮
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医疗美容主诊医师专业备案表
医疗机构名称：
医疗机构联系人：
医疗机构联系方式：
-可编辑修改-
非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮
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任城区卫生和计划生育局
-可编辑修改-
非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮
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办理须知
一、申请条件
《医疗美容服务管理办法》(卫生部令第19号)第十一条：负责实施医疗美容项目的
主诊医师必须同时具备下列条件：
（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；
（二）具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施美容外科项目的应具有6
年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科
项目的应具有5年以上“牙科”或“口腔科”专业临床工作经历；负责实施美容中医科
和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事“中医”专业和“皮肤病”专业临床工作
经历；
（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。
二、需提供的材料清单（所有复印件均需加盖单位公章）
1、《医疗美容主诊医师专业备案表》2份；
2、医疗机构执业许可证副本复印件1份；
3、备案医师身份证原件及复印件1份；
4、《医师资格证书》原件及复印件1份；
5、《医师执业证书》原件及复印件1份；
6、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1份；
7、执业医疗机构出具的相关证明1份（样件附后）。
三、填写要求
请用电脑打印或黑色碳素笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求
是，填报有虚假者，责任自负。
-可编辑修改-
非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮
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医疗美容主诊医师专业备案表
姓名本人承诺所提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真性别手机号
执业医师实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
专业技术职
个人承诺照片
出生日期年月日
务任职资格
申请人签字：年月日
身份证号健康状况
经核实，我单位（医师资格证书编码：
医师资格类别临床□中医□口腔□
医师执业证书编码：
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