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开学返校幼儿及密切接触的家庭成员健康信息排查上报表
孟集幼儿园：
2020年月日
学生及家庭成员
健康状况相关信息
称谓
姓名
年级/班级/家长单位
是否是确诊病例、疑似病例、无症状感染者
是否是确诊病例、疑似病例和无症状感染者的密切接触者
是否是因所在居民小区、农村居住区有确诊病例、疑似病例、无症状感染者而被封闭隔离者
是否于5月1日后自省外、境外返高（若是，请注明返回时间）
是否近14天有发热等症状未痊愈
是否于5月1日后与境外或湖北、黑龙江、吉林、广东旅行史的人员有密切接触史
幼儿本人
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父亲
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母亲
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爷爷
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奶奶
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在一起生活的其他家庭成员
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1.请您实事求是、如实填报以上信息，对故意隐瞒、不如实报告信息的，将依法追究相关法律责任。
2.请填写在一起生活的密切接触的家庭成员信息，如果无相关家庭成员可填“无”。3.请签字后上报。
家长本人（签字）：家长联系电话：
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