上消化道大出血的诊治.pptVIP

注射药物高频电凝血、氩气凝固喷洒组织蛋白胶钛夹内镜治疗临床表现呕血－呕吐鲜红色的血液呕吐咖啡渣样物质－呕吐黑色血液黑粪－排出柏油样大便便血－经直肠排出红色血液再出血－伴发休克(P＞100次／min，收缩压＜100mmHg，中心静脉压下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鲜呕血及／或黑便（再出血应经内镜证实）食入的红色食物红色食物排出咯血、鼻咽口腔出血主要依靠病史、呕吐物/粪便潜血试验、血红蛋白/红细胞计数的检查鉴别有否服药史05有无血小板减少、黄疸、肝掌/蜘蛛痣、脾大06与进食的关系03是否有合并的基础疾病（如：糖尿病、动脉硬化、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、肝硬化等）04出血的方式01是否与食物混合02临床诊断的思路处理流程呕血、黑粪小量出血大量出血普通病房中观察择期性内镜检查早期出院在监护条件下复苏内镜检查最近出血主要指标静脉曲张无最近出血指标内镜下治疗见其他指导原则在普通病房内观察失败失败手术治疗止血成功稳定考虑H.pylori根除治疗再出血重复内镜治疗成功常规血液检查±配血PalmarKR.GuidelineGut200212内镜的优点：直接、直视、诊断部位清楚DSA：可能的动脉出血、十二指肠出血诊断和治疗上胃肠道钡餐检查：最好在出血停止后15天进行核素扫描：小肠的出血胶囊内镜：不适合只能诊断检查方法的选择内镜检查PalmarKR.GuidelineGut2002时机－出血量相对较少者：可半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗：内镜检查－专家共识意见准确诊断出血原因－有助于治疗治疗性内镜检查－改善重症患者的预后推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作推荐急诊内镜检查在手术室进行伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗PalmarKR.GuidelineGut2002在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受急症镜检。诊断率高达93.9%。适应症:凡是急性上消化道出血,特别是原因不明者,者，或不能配合检查者。禁忌症:有严重心肺功能不全，不能耐受内镜检查紧急内镜检查02PalmarKR.GuidelineGut200201仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间内镜检查后的处理1指征2有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓3初次内镜治疗疗效不确切12～24h后可追加治疗4PalmarKR.GuidelineGut2002是否需要复查内镜负责医师－胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者→ICU收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血PalmarKR.GuidelineGut20020102上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血病情严重程度分级分级年龄(岁)伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度60无500基本正常正常无变化头昏中度60无500～1000下降10070～100晕厥、口渴、少尿重度60有1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊分级溃疡病变再出血概率(%)分级溃疡病变再出血概率(%)Ⅰa喷射样出血55Ⅱb附着血凝块22Ⅰb活动性渗血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管显露43Ⅲ基底洁净5出血性消化性溃疡的Forrest分级Forrest分级上消化道出血Rockall评分无无或有黑斑无病变，

Mallory-Weiss综合征内镜诊断伴发病内镜下出血征象无休克*休克60溃疡等其他病变年龄评分上消化道恶性疾病心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病低血压?心动过速?≥8060－793上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散210变量危险因素评估1年龄增加－死亡率与年龄密切相关＜40岁罕见