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隆鼻手术协议书

甲方（受术者）：

姓名：___

性别：___

年龄：___

联系地址：___

联系电话：___

乙方（医疗机构）：

医疗机构名称：___

法定代表人：___

地址：___

联系电话：___

医疗机构执业许可证登记号：___

鉴于甲方基于改善鼻部外观的需求，拟在乙方医疗机构接受隆鼻手术，乙方具备开展该项手术的合法资质和专业能力，双方经充分沟通和协商，依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗美容服务管理办法》等相关法律法规，就隆鼻手术相关事宜达成如下协议：

第一条手术内容及预期效果

1.手术名称：___（详细注明手术方式，如硅胶假体隆鼻术、膨体隆鼻术、肋软骨隆鼻术等）

2.手术目的：通过手术改善甲方鼻部的形态，包括但不限于鼻梁高度、鼻尖形状、鼻翼宽度等，以达到双方在术前沟通中所确定的预期美学效果（详细描述预期效果，如鼻梁挺拔自然、鼻尖微微上翘、鼻翼与面部比例协调等，但需明确此为预期，实际效果可能因个体差异等因素有所不同）。

第二条手术时间及地点

1.手术时间：拟定于___年___月___日___时（具体手术时间以乙方根据实际情况安排并提前通知甲方为准，但应在合理时间范围内，如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致手术时间变更，乙方应及时通知甲方并协商新的手术时间）。

2.手术地点：乙方医疗机构内的（具体手术室名称及地址），该手术室符合国家卫生标准及手术操作规范要求，具备相应的消毒、麻醉、急救等设施设备，确保手术安全顺利进行。

第三条术前检查及告知

1.甲方同意在手术前按照乙方的要求进行全面的身体检查，包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图、鼻部CT等检查项目（具体检查项目根据手术类型、甲方身体状况及乙方医疗常规确定），以评估甲方的身体状况是否适合接受手术，并确保手术安全。甲方应如实告知乙方其既往病史、过敏史、家族遗传病史及目前正在服用的药物等信息，若甲方故意隐瞒或不实陈述上述信息，导致手术风险增加或出现不良后果，甲方应自行承担相应责任。

2.乙方应在术前向甲方详细说明手术的过程、可能存在的风险及并发症（如感染、出血、假体移位、排异反应、鼻部皮肤坏死、嗅觉减退等，并按照医学专业标准对每种风险的发生概率、严重程度及应对措施进行详细解释）、术后注意事项（包括休息、饮食、用药、护理等方面的要求）以及预期的恢复时间等内容，确保甲方充分了解手术相关信息，并签署知情同意书。

第四条手术材料及设备

1.乙方应根据手术方案，为甲方选用符合国家医疗器械标准和质量要求的隆鼻材料（详细注明材料的品牌、型号、规格、材质等信息。）。乙方应向甲方出示所使用材料及设备的合格证明、产品说明书等相关文件，并保证材料和设备的安全性、有效性。

2.若甲方对手术材料有特定要求或自行提供手术材料，应在术前与乙方充分沟通并达成一致意见。甲方自行提供的材料应符合国家相关标准，并经乙方审核确认其安全性和适用性后方可使用。如因甲方提供的材料存在质量问题或不适用导致手术失败或出现不良后果，甲方应承担相应责任；如乙方在审核过程中未尽到合理注意义务，乙方也应承担相应的过错责任。

第五条手术费用及支付方式

1.手术费用总计人民币___元（大写：___元整），费用包含手术费、材料费、麻醉费、术前检查费、术后护理费（如有）等与本次手术相关的一切费用，但不包括因手术并发症或其他意外情况导致的额外治疗费用（如有）。

2.甲方应在本协议签订之日向乙方支付手术费用的___%作为定金，即人民币___元（大写：___元整）；剩余手术费用人民币___元（大写：___元整）应在手术前___天（具体天数双方协商确定）一次性支付至乙方指定的银行账户：

开户银行：___，账户名称：___，账号：___。

3.若甲方因个人原因取消手术，在距离手术预定时间___天（具体天数双方协商确定）以上通知乙方的，乙方应退还甲方已支付的定金，但可扣除因筹备手术已发生的合理费用（如术前检查费、手术材料预订费等）；若甲方在距离手术预定时间不足___天通知乙方取消手术，乙方有权没收甲方已支付的定金，作为对乙方因准备手术而遭受损失的补偿；若因乙方原因导致手术无法按时进行，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并承担相应的违约责任（如按照手术费用的一定比例向甲方支付违约金等，具体违约责任双方协商确定）。

第六条手术团队及资质

1.乙方应组建专业的手术团队为甲方实施手术，手术团队成员包括主刀医生、麻醉医生、护士等，团队成员均应具备相应的执业资格证书和丰富的临床经验，且其执业范围涵盖整形外科及相关专业领域（详细注明手术团队成员的姓名、执业证书编号、专业职称及从业年限等信息）。

2.主刀医生应在术前与甲方进行充分沟通，了解甲方的手术期望和需求，制定个性化的手术方案，并在手术过程中严格遵循医疗操作规