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老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

医院感染质量管理与持续改进工作方案

方案

为了提高我院的医院感染管理水平，我们需要转变意识，

提高执行力，以保障医疗安全为目的。为此，我们将以规章制

度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育

和督促检查，采取多种措施来改变医院感染管理。我们希望让

观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的

带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落

到实处。为此，我们特制订了医院感染质量管理与持续改进工

作方案。

一、医院感染管理方针

我们的医院感染管理方针是以病人为中心，以质量为保证。

二、医院感染质量管理目标

我们的医院感染质量管理目标包括以下方面：

老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

1.医院感染质量管理考核标准：

医院感染漏报率不得超过15%；医疗器械消毒灭菌合格

率必须达到100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率不得低于

30%；抗菌药物使用率不得超过60%；传染病报告率必须达到

100%；医护人员参加院感知识培训率不得低于95%；手卫生

依从性必须达到80%；治疗室空气不得超过500cfu/cm3，物

表不得超过10cfu/cm2，医务人员手不得超过10cfu/cm2，使

用中的消毒剂不得超过100cfu/ml，不得检出致病性微生物。

灭菌剂必须无菌。

2.医院感染管理各科室质量考核评分表（见附件）

三、医院感染管理与持续改进考核内容

为了实现医院感染管理与持续改进，我们将采取以下措施：

1.根据国家有关的法律、法规、规章和规范，制定并落实

医院感染管理的各项规章制度。

老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

2.确保医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与

控制的要求。

3.落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

4.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病

门诊、口腔科、手术部、临床检验部门和供应室等。

5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。

6.加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监

管，将科室与院感办对手卫生的督查纳入绩效考核。

7.按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒

或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。严格外

来器械管理。

8.合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。

老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

9.落实院感知识、法律、法规和规范的培训。

10.加强医疗废物的监管工作。

11.做好职业防护工作，减少职业暴露。

12.加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。

四、医院感染预防与控制质量管理组织方案

我们将成立医院感染预防与控制质量管理组，负责医院感

染预防与控制的质量管理工作。该组将由医院感染管理专家、

感染科医生、感染控制护士等组成。该组将定期召开会议，制

定并落实医院感染管理的各项规章制度，进行医院感染的诊断、

监测和报告，加强对医院感染控制重点部门的管理，加强对医

务人员的培训和督查等。同时，该组还将定期对医院感染管理

工作进行评估和改进，确保医院感染管理工作的