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后腹腔镜肾囊肿去顶术

适应证01影像学检查肾囊肿直径大于5cm；02对肾实质及集合系统有相关压迫症状，或影响肾功能者；03合并有高血压、血尿及伴有发热、腰痛者；04肾盂旁囊肿压迫肾盂肾盏或向外突出引起肾盂输尿管梗阻者；05多囊肾直径大于3cm，伴有腰痛或腹痛者。

禁忌证01心、肺有严重疾患不能耐受手术者；02有未经纠正的全身出血性疾病者；03肾囊肿合并有严重感染者；04怀疑囊肿恶性变或囊肿与肾盂相通者；05多囊肾肾功能严重受损者。

术前准备全身检查包括血、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、心电图和X线胸片等1肾脏B及CT平扫或增强检查，了解肾囊肿大小、位置以及是否与肾集合系统相通，必要时行静脉尿路造影（IVU）2合并有尿路感染者需行抗感染后手术3

手术步骤体位常规采用健侧90°卧位，腰部垫枕，升高腰桥。头部和健侧肩下腋窝区气垫或软枕，防止臂丛神经受压。健侧下肢屈曲90°，患侧下肢伸直，中间垫以软枕。肘、踝关节部位垫软垫。用约束带在骨盆和膝关节处固定体位。01建立腹膜后腔和放置Trocar在腋后线第12肋缘下纵行切开皮肤约2cm，长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，用示指尖分出一腔隙，手指扩张腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。将自制扩张球囊放入后腹腔，充气600~800ml，3~5分钟后排气拔除，在示指的引导下，在腋前线肋缘下和腋中线髂峰上2cm处分别放置5mm和10mmTrocar，在腋后线肋缘下放置10mmTrocar，并缝合防止漏气。注入CO2，气腹压力12~15mmHg。02

手术过程显露肾囊肿：进入后腹腔后，清理腹膜外脂肪，将其放置于髂窝。清理脂肪后，辨认肾周筋膜、膈肌、腰大肌、腹膜返折等解剖结构。打开肾周筋膜和肾周脂肪至肾脏表面，根据影像学资料提示囊肿所在位置，沿肾实质表面进行分离，暴露整个肾囊肿及部分周围肾实质。在游离囊肿过程中尽量避免刺破囊肿，有利于游离，如囊肿较大，也可游离部分囊壁并切开，用吸引器吸尽囊液，再提起囊壁继续游离，直至暴露囊肿与周围肾实质边界。囊肿去顶：距离肾实质边界约0.5cm处环形切除囊肿壁。观察囊肿基底部有无异常，是否与集合系统相通，如有可疑病变，需行术中快速病理检查。2%碘酊纱条擦拭囊肿基底部，破坏囊壁黏膜分泌功能。观察术野无活动性出血后，取出切除囊肿壁，经腋中线处切口留置腹膜后引流管一根，退出Trocar，关闭皮肤切口。

注意事项如果肾蒂血管或集合系统被肾盂旁囊肿挤压移位，术中有时难以辨认，分离时要特别小心，避免损伤。切除囊壁过深或电凝深部囊壁会增加肾蒂血管或集合系统损伤的风险。1多囊肾的囊肿去顶术，通常需要游离整个肾脏。尽量去除镜下可见的囊肿，对深部可见囊肿，也尽可能切开减压。2

并发症防治出血术中或术后出血多由于切除囊壁时距离肾实质过近，或处理肾盂旁囊肿时损伤肾蒂血管引起，术中发现出血时应及时采用电凝或缝扎等方法处理止血，术后应密切观察患者生命体征。囊肿复发多由于囊壁切除不完整，或是手术中遗漏多发囊肿。术中应尽可能完整切除囊壁。漏尿多由于损伤集合系统造成，在处理肾盂旁囊肿时或多囊肾时应注意保护集合系统，切勿过度对囊肿基底部电凝。若术中发现损伤用可吸收细线修补，术后出现漏尿可留置双J管引流。

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