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平安健康保险股份有限公司
平安门急诊医疗保险（HMO版一代）费率表
一、基准方案保障计划表
单位：人民币元
保障区域中国大陆
保险金额5万
二级以上公立医院（含公立医院特需部和国际诊疗部）和
医疗网络
约定的一级专属私立医院
赔付比例100%
次免赔额50元
各项责任最高给付金额（人民币元）
门急诊医疗保险金年限额1万
1.医生诊疗费
2.检查检验费、治疗费、
药品费全额赔付
3.门诊手术费
4.救护车使用费
注：以上保障计划表为基准方案的保障计划表，最终承保保障计划以保险单上载明为准
二、基准方案保障计划表对应的基准费率
单位：人民币元
年龄首年费率续年费率
0-1448125231
注：根据合同约定，我们可能对费率进行调整。如我们对费率进行调整，被保险人适用的费率以
调整后的费率为准。
三、费率计算公式及调整系数
保险费率=基准费率××
12
调整系数(k)：
（一）医疗网络调整系数()
1
医疗网络调整系数()
1
二级以上公立医院（含公立医院特需部和国际100%
-93-
诊疗部）和约定的一级专属私立医院
二级以上公立医院（含公立医院特需部和国际
117%
诊疗部）和约定的二级专属私立医院
二级以上公立医院（含公立医院特需部和国际
135%
诊疗部）和约定的三级专属私立医院
二级以上公立医院（含公立医院特需部和国际
170%
诊疗部）和约定的四级专属私立医院
（二）次免赔额调整系数()
2
次免赔额调整系数()
2
50100%
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