关于对慢性病管理的实施细则(仅供学习和参考).pdfVIP

以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》

慢性病管理实施细则

（暂行）

一：总则

1.慢性病即慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对

一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性

生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的

概括性总称。

2.慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中

等）、消化系统疾病（糖尿病等）、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺

部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、关节炎风湿病、精神异

常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、

健康损害和社会危害严重等特点。

3.对慢性病进行管理是以健康为中心、以人为本的管理，实

现的是慢性病管理的人性化服务、全程连续性服务、有效便

捷性服务、信息化服务、经济廉价性服务、公平性享有服务、

家庭式服务、遵循不断发展的医学观服务。

4.慢性病管理严格按照慢性病的分类进行专门性、有差别性

管理。

5.积极发扬传统中医药技术在慢性病防治的重要作用，坚持

预防为主，中西医结合。

6.根据实际情况实施对慢性病人群的随访和督导管理。

7.根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时启动

以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》

双向转诊机制；实施对慢性病病人的必要转诊和接诊；严格

按照转诊管理制度做好转诊实施过程。

8.根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时严格

按照家庭病床管理办法启动建立家庭病床机制；实施家庭病

床式服务管理，仿效医院查房制度建立查床制度，严格查床。

9.根据慢性病病人的病情状态，在征得同意的基础上，在必

要时必须及时启动临终关怀服务项目，做好临终关怀服务管

理。

10.根据具体慢性病的发病病程以及发病的危险因素实施对

慢性病的流行病学调查。并根据流行病学调查特点，实施对

慢性病人群的健康促进和健康计划性措施；做好社区诊断和

社区干预性措施。

11.结合建立居民健康档案，根据实际情况开展除了心脑血

管疾病外的慢性病筛查工作，制定筛查工作方案和实施工作

步骤，做好筛查处理干预措施。

12.结合社区公共卫生服务项目核验开展慢性病管理核验工

作。

13.慢性病的管理是一项连续性的工程，必须做好及时记录、

及时反馈、有效并且准确，保证慢性病人群的健康；管理好

慢性病人群的档案，实现档案辅助研究和决策社区开展公共

卫生政策、科研教学的价值。

14.慢性病管理必须要有专（兼）职人员，必须加强对专（兼）

以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》

职医务人员的培训。

15.必须开展对全体医务人员关于慢性病防治的培训，提高

他们对慢性病防治的业务水平。

16.慢性病管理要实现慢性病管理的统一规范化、系统化管

理、信息化管理、可及性管理、方便快捷性管理、经济有效

性管理；对重点慢性病人群严格实施系统管理。

17.建立慢性病管理系统，严格慢性病资金专款专用，严格

随访制度，严格专（兼）职人员职责，严格中心主任和慢性

病项目负责人职责。

二：慢性病人群建档

18.慢性病人群建档就是针对存在和有可能存在慢性病的人