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政府采购履约验收书

（参考模板）

一、验收方案

（一）项目基本情况

采购人名称供应商名称

项目名称合同编号

合同规定验收

合同签订时间

时间

项目类型□货物/□服务合同金额

（二）验收方式与方法

验收组织方式□自行组织/□委托代理代理机构名称

选择简易验收

验收方式□一般验收程序/□简易验收程序

理由

□一次性验收/□分段验收/□分选择非一次性

验收方法

期验收验收理由

□是/□否□是/□否

大型或复杂项参与验收邀请本项目其参与验收

目检测机构他供应商供应商名

名称称

□是/□否□是/□否

向社会公众提

采购人、使用

供的公共服务

参与验收人分离项目使用单位

项目方式

服务对象名称

（三）验收人员组成

验收小组总人专业技术实际使用人人其他验收

数人员人数数（如有）人员数量

验收人员姓名工作单位职称（专业）联系方式备注

（四）验收主要指标和标准

合同履约货物型号规格、标准

序号名称时间、地及配置等（或服务内数量单价金额

点、方式容、标准）

二、验收情况

共分段，此为

分期情况共分期，此为第期验收分段情况