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痿证的病因病机、类证鉴别和辨证论治

痿证的病因病机、类证鉴别和辨证论治

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痿证

一、概述

1．痿证的定义痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动

或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿

（辟足）”。“痿”是指肢体痿弱不用，“辟”是指下肢软弱无力，

能步履之意。

2．瘿证的源流《素问·痿论》中已对痿证作为专题论述，指出本

病主要病理为“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，

产生痿软证候。并据其病因、证候的不同，将痿证分为皮、脉、筋、

肉、骨五痿。在治疗法则上，《痿论》提出“治痿者独取阳明”之说。

同时在《素问·生气通天论》又有：“因于湿，首如裹；湿热不攘，大

筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”说明湿热也是痿证发病

原因之一。宋代《三因极一病证方论·五痿叙论》明确指出“痿跫证属

内脏气不足之所为”的病机特点，这是对《内经》诸痿的概括。《儒

门事亲·风痹痿厥近世差互说》把风、痹、厥证的证候与痿证作了鉴别，

又对《素问》内热熏蒸，肺热成痿的病机作了进一步探讨，提出：，’

痿病无寒”。朱丹溪则更扩充子和之说，纠正“风痿混同”之弊，提

出“泻南方、补北方”的治痿原则，而在具体辨证施治方面又分列湿

热、湿痰、气虚、瘀血之别。《景岳全书·痿证)指出痿证非尽为火证，

认为：“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若

概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪。”补充了痿证悉

从阴虚火旺之所未备。《临证指南医案·痿》总括前论，明确指出本病

为“肝、肾、肺、胃四经之病”，说明四脏气血津精不足是导成痿证

的直接因素。

3．主要相关西医疾病的诊断重症肌无力：是一种神经肌肉接头传

递功能障碍的自身免疫性疾病，表现为局限性或全身性的肌无力，常

从一组肌肉开始，逐渐累及其他。疲劳试验，抗胆碱酯酶药物试验阳

性，电刺激、肌电图可协助诊断。

二、病因病机

1．痿证的常见病因(1)感受温毒温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，

低热不解，或温病高热不退，皆令余热燔灼，伤津耗气，“肺热叶

焦”，不能布送津液以润泽五脏，遂致四肢筋脉失养，痿弱不用。(2)

湿热浸淫久处湿地，或冒雨露，感受外来湿邪，湿热浸淫经脉，使营

卫运行受阻，郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致湿热相蒸，浸

淫筋脉，气血运行不畅，筋脉失于濡养而成痿。(3)饮食毒物所伤素体

脾胃虚弱，或久病成虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布的功能失

常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，运行血气，以致筋骨失

养，关节不利，肌肉瘦削，而产生肢体痿弱不用。(4)久病房劳先天不

足，或久病体虚，或房劳太过，伤及肝肾，精损难复；或劳逸太过而

伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养。(5)跌仆瘀阻跌打损

伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，脑失神明之用，发为痿证。

或产后恶露未尽，瘀血流注腰膝，以致气血瘀阻不畅，脉络不利，四

肢失于濡养滋润。

2．瘿证的主要病机及转化痿证的病变部位在筋脉肌肉，但根本在

于五脏虚损，肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，五

脏病变皆能致痿，且脏腑间常相互影响。上述各种致病因素，耗伤五

脏精气，致使精血津液亏损，功能失调，生化乏源，又加重精血津液

的不足，筋脉肌肉失于濡养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉痿

弱无力，发为痿证。痿证病变累及五脏，但常常互相传变。如肺热叶

焦，津失敷布，久则五脏失濡，内热互起，肾水下亏，水不制火，则

火灼肺金，导致肺热津伤。脾虚与湿热更是互为因果。湿热亦能下注

于肾，伤及肾阴。所以本病证常常涉及诸脏，而不局限于一经一脏。

但总的说来，肝藏血主筋，肾藏精生髓，津生于胃，散布于肺，本病

与肝、肾、肺、胃关系最为密切。在临床上应该注意几点：一是痿证

多屑五脏内伤，精血受损，阴虚火旺，一般是热证、虚证居多，虚实

夹杂者亦不鲜见，实证、寒证则较少。二是痿证虽以内热为本，而此

热又多与肺热有关，但由于以上病因均能伤及五脏而产生五痿，故对

本病兼夹之证，也不可等闲视之，常见的如痰湿、死血、湿热、温邪、

积滞等都要兼顾及之。三是内伤成痿，渐至于百节缓纵不收，脏气损

伤已可概见，故本病多数沉痼难治。若感外邪伤筋成痿，或可骤发，

务要及时救治，免成痼疾。

三、诊断与类证鉴别

1．痿证的诊断要点(1)肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或

双侧，软弱无力，甚至瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。(2)由于肌肉萎

软无力，可