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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

基地类型：□科普场馆类

□科普公园类

□科普活动站类

□专题基地类

天津市科普基地申请书

基地名称：

基地负责人:

主实施单位：

联系人：联系人电话:

通讯地址：

上级主管部门：

申请日期：

天津市科学技术委员会

二○一三年制

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

填写说明

1.本申请书适用于天津市科普基地申报，凡符合本通知所附《天津市科普

基地认定管理办法》的单位，均可申报。

2.本申请书及其附件是基地评审、评估、论证的唯一依据。基地申请单位必

须实事求是填写本申请书，确保信息表的内容和数据与本单位实际情况完全一

致，并提供真实而必要的证明材料。

3.基地申报材料包括：

（1）《天津市科普基地申报书》统一用A4纸打印和复印，左侧装订成册。

请不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。内容包

括：

a.项目信息表（表中的各栏目不得空缺，无相关内容时填“无”，不得超过

规定字数，不得改动表格的格式和内容，数字一律取整数，单位名称要写全称）；

b.基地实施方案；

c配套经费来源承诺书；

d.基地实施单位承诺书；

f.附件（附件（组织机构代码组织机构代码证复印件、天津市科普证复印件、天津市科普教育教育基地申报材料基地申报材料

相关证明材料）。

（2）申请书电子文档一份，以“基地负责人姓名+申请年度”为文件名，包

括除附件外的全部申报材料。

4.基地申请者必须严格按照表格格式和要求填写和打印，不得自行改变版

式、取消和增加条目。

5.本申请书一式5份连同电子版本报送市科委指定的受理机构。

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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

申报基地信息表

基地名称

基

本□科普场馆类

信□科普公园类

息基地类别

□科普活动站类

□主题基地类

职

姓名性别年龄职务

称

基

地学位专业毕业院校

负

基责回国

留学