医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点.pdfVIP

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

医院

医院病历质量控制、评价、反馈相关制度

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、

保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。保证医

疗活动运行的安全、稳定、有效.从源头防范医疗纠纷的发生。为了提高

医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管

理体系,不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状，就病案管理特

制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:

一、病案质量管理实施全程监控

(一)、医院医疗质量管理委员会:由病案室、医疗质量控制小组、

科室质控小组组成。在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门

诊、住院病历进行检查。

院长

医院医疗质量管理委员会

医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组

科室质控小组

医师、护士

（二)、病案质量评价小组、质控小组

1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：

组长：

副组长:

成员：

2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师

各一名组成（名单见附件3)。

（三)、实行“病案质量四级监控管理制度”

1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治

医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组

职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、

评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术)应重点检

查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审

签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床

专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

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乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、

阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组,名单如下：

组长:

副组长：

成员:

职责:医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质

量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织

病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时

归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、

卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理

文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。将不足之处反馈给临床

医师及科主任，提出改进措施，在规定的时间及范围内予以完善，并

监督实施。

3、三级监控:由病案室管理人员和医疗质量控制小组人员组

成。

职责：负责对终末病历的专项检查(如主要诊断的选择及诊断

名称和手术名称符合ICD-10、ICD—9-CM3要求，各项诊断符合的

判断是否正确,主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历

书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单

项否决（乙级及丙级）的项目检查。

4、四级监控：由医疗质量控制委员会委员组成。

职责：每季度或每年对运行病历和归档病历随机