养老护理工作中的护理记录.pdfVIP

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

养老护理工作中的护理记录

养老机构在日常运营中，需要对护理工作进行阶段性记录。

图/摄图网

-1-

护理记录的目的及意义

1.了解老人健康或疾病状况

2.是护理文件的重要组成部分

3.记录入住老人的病情动态变化

4.分析可能发生的问题以便采取预防措施

5.具有一定的法律证明效果

6.体现养老院机构的管理水平和工作质量的高低

-2-

护理记录的种类和内容

1.护理交班记录

养老院护理员要将值班时间内、所照料区域内，老人健康状

况、异常变化的具体情况，病情危重老人、重点照料老人的病

情动态变化及精神状态以书面文字形式进行交接班。

（1）自理老人

服务后的日常记录。主要内容有：日期、床号、姓名、服

务内容等。服务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清

洁、心理疏导、特殊情况的告知等。

（2）半自理及完全不能自理老年人

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

护理除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个

案护理记录。

1）卧床老人日常照料记录单主要内容：科区的名称、床号、老

年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。

可以以表格的形式进行记录。

2）个案护理记录的主要内容：一般情况、主观资料、客观资

料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记

录、阶段评价、出院指导记录等。

2.养老院重症老人的护理记录

对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病

老人的护理记录要求及主要内容如下：

（1）在密切观察病情的基础上，真实记录。

（2）养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病

情变化、及时处理。

（3）记录的主要内容：时间、入量、出量、生命体征、老人主

诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老人神

志、精神、心理状态等。

-3-

护理记录书写顺序及要求

1.养老院护理员要填写日期及楣栏各项内容

2.养老院护理员在按照老人出院、转出、死亡、新入、转入、

危重、有特殊病情变化及治疗的交班顺序，书写护理交班记录

等。

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

3.基本书写顺序：床号、姓名占一行，诊断占一行。若为出

院、转出、死亡、新入、转入、危重者，须在诊断的下一行居

中部位用红钢笔标记相应字样。

4.养老院护理员的交接内容主要为观察和照料，若夜班交班内

容比日间多，应在此位者老人交班内容的最后一行末尾处写上

“见后页”，在本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未写

完交班内容的养老院老人的床号、姓名、诊断，内容栏内继续

交班内容书写完整。

-4-

护理记录书写总要求

1.记录应书写真实、完整、可信。

2.记录按照日期、时间顺序书写，记录者签全名。

3.个案应是连续不断的