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功能性消化不良
消化不良是临床上十分常见的症候群,系指集中在上腹部正中或其周围区域的疼痛或不适感。不适是一种主观的说不清的感觉,包括上腹部胀满、暖气、早饱、食欲不振、胀气、局部灼热感、嘈杂恶心或呕吐等症状。在世界范围内,这—症侯群的患病率高达20%—50%。然而并不是所有消化不良患者都存在器质性疾病,其中部分并无组织结构的异常及生化方面的改变,特称为功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD),旧称非溃疡性消化不良(non—u1cerdyspepsia,NUD)。
一、病因与发病机制
FD的病因和发病机制尚未完全阐明,多数学者认为该病系多因性的,是多种因素综合作用结果,其中主要出素有:①胃肠运动障碍,有近一半的FD患者胃排空延缓。FD有2种类型的动力紊乱,一种是胃窦泵的作用减弱.另一种是胃窦肌收缩正常,但小肠营养物对胃的负反馈作用强力抑制胃排空。另外FD患者的动力异常还可能会累及十二指肠、小肠、胆囊等。②胃酸分泌异常,许多研究认为FD患者胃酸分泌正常,有些患者可能对酸的敏感性增强,但也有研究发现,常常面临应激的患者可在出现应激反应时胃酸排出有间歇性升高。③内脏感知过敏,应用测定胃肠顺应性和对胃十二指肠扩张的方法观察到,FD患者对扩张感觉的域值下降,对扩张的敏感性增高。此外,精神—心理因素如焦虑和抑郁、饮食闪素、幽门螺杆菌感染和胃肠激素等也可能参与FD的发病机制。
二、临床表现
几乎每个人的—生中都曾有过功能性消化个良症候群,以青、中年居多。
FD临床上最为常见的症状是腹胀,80%—90%患者有餐后饱胀的感觉,其次为上腹痛,以及烧心、反酸、暖气和恶心、呕吐等。
绝大多数患者体检并无阳性体征发现。
三、诊新与鉴别诊断
FD在世界各地的患病率都甚高,故受到广泛关注而已子大量深人研究,然因各家认识不完全一致而使诊断标准各异。为使之相对统一,世界许多著名学者云集意大利讨论并制定了包括本病在内的功能件疾病的诊断标准。此后,随着对功能性疾病诸方面的进一步认识,以及研究器械和技术的不断发展,1999年两次修改制定了新的诊断标准,即日前世界通用的罗马Ⅱ标准。该标准就功能性疾病的定义限定了各病诊断的规定,而且还阐述功能紊乱的流行病学、病理生理、胃肠肽以及临床等入面的改变,并提出推荐性的治疗意见。我国的消化病工作者也曾提出过类似标准,但目前大多学者已就将罗马Ⅱ标淮作为准则达成共识,以与世界接轨。该标准的精髓在于有临床表现而排除组织结构的异常及生化方面的改变,就FD而言,影像学检查、实验室方面的有关生化检查结合功能检查多可排除器质性疾病而做出本病的诊断。
诊断
1.功能件消化不良(称号为B1)的诊断功能性消化不良的罗马Ⅱ标准如下。
在就诊之前的12个月内,以下症状不一定是连续的,但至少已存在12周。
(1)持续件或反复性消化不良(集中在上腹部的疼痛或不适)o
(2)缺乏可解释症状的器质性疾病存在的证据(包括经上消化道内镜检查)。
(3)无证据表明排便总是可使消化不良得以缓解,或消化不良与大便次数或形状出现改变有关(即表明不是肠易激综合征)。
2.功能性消化不良亚组的诊断
(1)溃疡样消化不良(标号为B1a)突出(最困惑患者的)症状为集中在上腹部的疼痛。
(2)动力障碍样消化不良(标号为B1b)突出症状为集中在上腹部的令人不快或困惑患者的非疼痛性感觉(不适)。此感觉是以上腹胀、早饱或恶心为特征,或与之有关。
(3)非特异性消化不良(标号为B1c)是指有症状的患者其症状达不到溃疡样或动力障碍样消化不良的诊断标准。
3.重叠综合征即对有明显烧心感的患者必须排除胃—食管反流病,一旦诊断为胃—食管反流病就否定了FD的诊断;同样.如有明显肠道症状而诊断为肠易激综合征者,纵然有典型的消化不良症状,也须否定FD诊断。
鉴别诊断
从消化不良角度,在确诊FD前必须排除具有该症候群的器质性疾病,这些疾病多位于上消化道,如消化性溃疡、胃癌、胰腺疾病、肝胆疾病以及冠心病等,以钡餐造影和(或)胃镜检查以及B超、心电图检查等多能明确之。从重叠综合征角度,还必须排除胃—食管反流病和肠易激综合征。
四、治疗
因为FD的患病率甚高,临床上不可能对每一位有消化不良的患者都进行详尽检查,为此,大多数学者认为应以经验治疗与辅助检查相结合,既不漏诊,又不至于花费较多。
(一)一般治疗
因为FD的病因及发病机制系多因性的,故临床治疗强调综合性、个体化对症处理,而且由于缺乏客观的判定疗效的标准,因此对其治疗的选择多为经验性,并无某种特效疗法。对症状较轻的患者,应予必要的有关知识教育,告知该病属功能性,并无大碍,虽有诸多不适,但保持良好的心情,避免紧张和急躁,进行适当的体育活动,戒烟节酒,注重
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