《中医门诊病历__范例[1]》.pdfVIP

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

范例一

主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，

小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（风寒夹湿）

治则：疏风散寒化湿止咳

方：杏苏散加减

药：苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10

大火3碗水煎15分钟分3次温服

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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

小海镇卫生院中医门诊病历

姓名余华尔性别男年龄48岁

住址小海镇小张关村就诊时间2013-8-31

上腹部胀痛10天，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、

呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，

常在饭后1-2小时左右发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜

按，得食则安，每次持续约30分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突

感神疲乏力，头晕，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，

腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。脉细数，舌质偏淡，

舌苔薄白

检验血红蛋白80g/L，粪隐血试验++。

辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲

乏力，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病

久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交

损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理：

1.测血压、脉搏1/4h

2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：

①云南白药0.5qid

②3.5%葡萄糖盐水500ml+止血芳酸ml静脉滴入，立即

③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入

初步诊断

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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

眩晕（气血两亏）

西医诊断：急性上消化道出血

消化性溃疡

用药：党参炒白术茯苓陈皮炒六曲炒山楂

鸡内金炒枳壳炒薏苡仁白芨炒仙鹤

草炙乌贼骨

医生：

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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

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范例三