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门诊特定病种定点医疗机构选定表.docx

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    门诊特定病种定点医疗机构选定表

    申请人

    姓名

    身份证

    号码

    联系电话

    代办人

    姓名

    身份证

    号码

    联系电话

    本次选定门诊特定病种医疗机构为：□初次选定□变更

    门诊特定

    病种名称

    医疗机构

    名称

    本人同意选择以上医疗机构为本人门诊特定病种定点就医医疗机构

    申请变更

    情况说明

    （如需）

    本人已知悉可变更门诊特定病种定点就医医院的条件，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。具体变更原因如下：

    本人（代办人）签名：

    办理日期

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