中性粒细胞缺乏伴发热患者并发感染的规范诊疗.ppt

中性粒细胞缺乏伴发热患者规范诊疗(2012年中国粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用指南解读)

主要内容流行病学和定义1患者检查和风险评估23抗菌药物预防策略4抗菌药物应用原则流行病学药物发生率病原菌用药时间03细菌G+细菌感染上升尔后稳定ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌上升MRSA和VRE均上升真菌1周念珠菌血症2周曲霉菌感染感染部位02上呼吸道肺部消化道皮肤软组织血流（10%-25%)无明确感染部位20%-30%疾病类型01实体瘤：10%-50%血液系统肿瘤：80%中国粒缺患者感染常见致病菌G+致病菌G?致病菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括MRSA肠球菌，包括VRE链球菌属大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌定义定义中性粒细胞缺乏ANC0.5×109/L预计48h后ANC0.5×109/L严重粒缺ANC0.1×109/L“功能性粒缺”Text发热口腔T≧38.3℃口腔T≧38℃并持续1h以上避免腋下和直肠测T老年和状况不良病人可能低体温中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查临床表现炎症症状和体征不明显发热常见征象既往及个人史：合并症、既往感染及用药史、HIV和结核史、旅游、宠物和血制品使用史体检：注意埋管、皮肤、肺和鼻旁窦、消化道、肛周和阴道周围。实验室检查全血细胞计数血浆肌酐和尿素氮水平电解质浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度每3天重复一次微生物学检测至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不同穿刺部位中段尿培养粪艰难梭菌培养痰培养BAL培养CSF培养皮肤穿刺活检01有呼吸道症状和体征，应行胸部CT以排除肺炎。有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。CT检查：02CRPIL-6IL-8降钙素原指导意义仍不明确炎症相关指标：影像学检查和炎症相关实验室检查中性粒细胞缺乏伴发热患者的风险评估高危严重中性粒细胞缺乏(ANC＜0.1×l09/L)或预计中性粒细胞缺乏持续＞7d有以下任一种临床合并症①血流动力学不稳定②口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难③胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻④新发的神经系统改变或精神症状⑤血管内导管感染，尤其是导管隧道感染⑥新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病。肝功能不全(转氨酶≥5倍正常值上限)肾功能不全(CCr30ml/min)低危预期中性粒细胞减少7天无活动性合并症肝肾功能正常损害较轻并且稳定不符合上述低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗评估MASCC风险指数评分特征分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压(收缩压90mmHg)5无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗3年龄60岁2高风险患者：MASCC评分21分，应入院给予经验性治疗低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗MASCC(MultinationalAssociationforSupportiveCareinCancer)风险评估高危院内感染合并症或临床不稳定预期粒细胞减少≥7天肝功能不全(转氨酶≥5倍正常值上限)肾功能不全(CCr30ml/min)原发病未能控制肺炎或其他复杂感染3-4度粘膜炎MASCC指数21低危门诊病人无合并症预期粒细胞减少7天一般情况良好无肝肾功能不全MASCC指数≥21评估NCCN-粒细胞减少伴感染的严重程度评估住院治疗(静脉使用抗生素)住院治疗;门诊;家庭治疗初始经验性抗菌药物治疗初始经验性抗菌药物治疗原则覆盖最常见和毒力较强的病原菌杀菌活性抗假单胞菌活性良好安全性不推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰阳性球菌活性药物）作为初始抗菌药物治疗的一部分高危患者需要住院治疗低危患者可以门诊治疗，但需保证临床观察和恰当医疗处理，病情加重患者1h到达医院。血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据1X线影像学确诊的肺炎2血培养为革兰阳性菌3临床疑有严重导管相关感染4任一部位的皮肤或软组织感染5MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植6已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎7初始经验性用药中加入抗G+菌药物指征静脉内抗生素(单药)静脉内抗生素(联合)口服抗生素