护理不良事件RCA分析 跌倒事件(肝胆外科).docx

研究报告

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护理不良事件RCA分析跌倒事件(肝胆外科)

一、事件概述

1.1事件背景

(1)某肝胆外科病房于2023年3月15日发生一起患者跌倒事件，该患者为一位75岁的男性，因肝胆疾病入院接受治疗。患者入院前身体状况良好，但入院后因疾病影响，患者出现了行动不便的情况。在本次事件发生前，护理人员已经对患者进行了跌倒风险评估，并采取了相应的预防措施，包括设置床旁呼叫铃、提醒患者起身时需有人搀扶等。

(2)事件发生当天下午，患者在卫生间如厕时，因地面湿滑且未采取防滑措施，加之患者本身患有高血压，在起身时发生跌倒。患者在跌倒过程中，头部撞击到卫生间的硬物，导致轻微脑震荡。事件发生后，护理人员迅速对患者进行了初步的急救处理，并及时将患者转移至床上休息。同时，通知了医生进行了进一步的检查和治疗。

(3)本次事件的发生，对患者的身心健康造成了不良影响，同时也给医院带来了负面影响。患者及其家属对事件的发生表示了强烈的关切和不满，要求医院对此事件进行严肃处理。医院方面对此事件高度重视，立即成立了事件调查组，对事件进行了全面的调查和分析，以查明事件发生的原因，并采取相应的改进措施，以防止类似事件再次发生。

1.2事件发生时间及地点

(1)2023年3月15日下午14时30分，某肝胆外科病房发生了一起患者跌倒事件。事件发生时，患者正在卫生间内进行个人卫生清洁。该卫生间位于病房楼三楼，靠近患者所在的病室。事发地点的地面湿滑，且当时未采取有效的防滑措施，为事故的发生埋下了隐患。

(2)当日，医院内部正在进行日常的医疗护理工作。患者所在的病室位于三楼，该楼层共有5个病室，患者所在的病室为3号病室。患者在卫生间内跌倒时，护理人员不在现场，患者身边仅有一名家属陪伴。事发后，家属立即通知了护理人员，并迅速进行了现场处理。

(3)跌倒事件发生后，医院立即启动了应急预案，组织人员对现场进行了清理，并对患者进行了初步的救治。同时，医院相关部门对事件进行了详细记录，并要求相关人员配合调查。整个事件的处理过程耗时约30分钟，期间，医院内部通讯系统保持了畅通，确保了事件处理的及时性和有效性。

1.3事件发生经过

(1)事件发生当天，患者李某因肝胆疾病在肝胆外科接受治疗。下午14时左右，李某在卫生间内如厕时，由于地面湿滑且未采取防滑措施，患者起身时失去平衡，导致身体向前倾倒。在倒地过程中，患者头部撞击到卫生间内的墙壁，造成轻微脑震荡。

(2)患者在跌倒后，立即感到头部疼痛，意识模糊。此时，陪同在旁的患者家属发现情况不对，迅速上前搀扶，并大声呼喊医护人员。医护人员在接到呼救后，迅速赶到现场，对患者进行了初步的检查和急救处理。同时，医护人员对现场环境进行了评估，发现卫生间地面湿滑，且未及时清理，存在安全隐患。

(3)经过初步救治，患者的生命体征稳定，但头部疼痛症状明显。医护人员立即将患者转移至病床，并通知了主治医生。医生到达后，对患者进行了详细的检查，确认患者为轻微脑震荡，建议进行进一步观察和治疗。同时，医院对此次事件进行了深入调查，查明原因，并采取了相应的整改措施，以防止类似事件再次发生。

二、事件当事人

2.1患者基本信息

(1)患者姓名：李某，性别：男，年龄：75岁，身份证号：XXXXXXX。患者于2023年3月5日因肝胆疾病入住某肝胆外科病房。患者入院前居住地为本地，无外地旅居史，无过敏史及药物反应史。

(2)患者入院前身体健康状况良好，无慢性病史，但近期因肝胆疾病出现腹痛、黄疸等症状。入院后，经医生诊断为肝胆疾病，需要进行手术治疗。患者入院时精神状态良好，对治疗有信心，能够配合医护人员进行各项检查和治疗。

(3)患者在入院后，接受了全面的体格检查和实验室检查。检查结果显示，患者肝功能异常，胆道系统存在阻塞。在手术前，患者接受了抗感染、保肝等治疗，身体状况逐渐稳定。患者家属对患者的病情表示关心，并积极参与患者的治疗和护理工作，与医护人员保持良好的沟通。

2.2护理人员基本信息

(1)护理人员姓名：张晓梅，性别：女，年龄：32岁，护士执业资格证号：XXXXXXX。张晓梅护士于2018年毕业，从事临床护理工作已有5年，主要负责肝胆外科病房的日常护理工作。她具备扎实的理论基础和丰富的临床经验，能够熟练进行患者的病情观察、护理操作和健康宣教。

(2)张晓梅护士在肝胆外科病房工作期间，曾接受过多次专业培训，包括跌倒预防、急救技能等。她积极参与医院组织的各项护理活动，不断提升自己的护理技能和服务水平。在日常工作中，张晓梅护士注重与患者的沟通，耐心解答患者的疑问，为患者提供温馨、细致的护理服务。

(3)在本次事件发生时，张晓梅护士正在病区进行日常的护理工作。她负责的患者包括李某在内的数位患者，对患者的病情和护理需求有较为