XX县医院感染暴发事件调查报告.pdfVIP

百学须先立志。——朱熹

XX县医院感染暴发事件调查报告

第一篇：XX县医院感染暴发事件调查报告

XX县人民医院妇产科病房发生22例疑似医院感染事件的初步调

查报告

2010年10月20日18时，接到关于XX省XX地区XX县人民医

院妇产科病房近日22名接受妇产科手术患者发生疑似医院感染暴发事

件的报告，我司立即组织调查组于10月21日赴XX进行调查。

经调查认为，该起22例患者发生切口愈合不良初步定性为医院感

染，经抗酸染色发现非典型分枝杆菌，根据临床症状、伤口愈合以及

临床抗菌药物治疗情况，考虑引起此次感染的病原体为速生型非典型

分枝杆菌。

调查工作报告如下：

一、医院基本情况

XX县人民医院组建于1956年，现有编制床位275张，实际开放

床位463张，在职职工240人，是一所二级综合医院。医院年门诊量

约13.4万人次，2009年手术量3176例次。该院产科与妇科未分开，

统称妇产科，共设床位54张，医护人员26人。2010年1月至9月

妇产科共收治住院病人1100人，实施手术241台。

该院尚无独立的医院感染管理部门，院感科由医务科专管，专职

人员2人，同时承担艾滋病咨询工作。从院感科的年度工作总结来看，

医院感染的防控工作尚处于起步阶段。

二、事件发生情况

（一）调查过程

2010年10月21日晚8:00，卫生部专家调查组抵达XX县后直接

赶往XX县人民医院开展实地调查。调查组采取听汇报，向相关科室人

员了解情况，现场查阅病例等医学文书，看望病人和在病区、手术

口感染后才向院感科报告。无菌意识不强，实施换药等操作时未

严格执行标准预防措施，换药前后未严格执行手卫生规范。手术室新

上岗人员未接受医院感染相关知识培训，不能掌握正确的外科洗手方

百学须先立志。——朱熹

法。

（三）医院感染管理中存在严重隐患，手术室布局、消毒隔离存

在明显缺陷：流程布局不合理，人流物流交叉，感染手术室设在手术

洁净区外；手术器械与卫生洁具共用一个清洗池；外科手消毒剂的盛

装容器非一次性使用，且未进行清洁消毒，洗手设施为手动式水龙头

开关；盛放消毒、灭菌剂的容器也未进行定期灭菌。

（四）手术器械清洗灭菌不合格，存在严重的医疗安全隐患。手

术室不具备手术器械清洗、检查、打包的条件，手术器械未采用多酶

清洗剂、超声清洗，器械污垢明显、锈蚀严重；部分手术缝针、手术

剪和镊子采用戊二醛浸泡，但未对其浓度进行定期监测；腹腔镜采用

戊二醛薰箱进行消毒，手术缝针臵于密闭容器进行压力蒸汽灭菌，不

能达到消毒灭菌效果；对消毒灭菌物品未开展消毒灭菌效果生物监测；

现场抽查发现，多个手术包为湿包，无法保证消毒灭菌效果。

（五）诸多环节存在医院感染隐患。病房床位拥挤，加床现象普

遍，走廊人满为患，医务人员相对不足；无菌物品存放柜污染严重；

使用未经灭菌的纱布进行手术切口换药；缺乏合格的手卫生设施，使

用公用大毛巾进行干手，速干手消毒剂未广泛使用，医务人员手卫生

意识不强；新生儿暖箱注水口污染严重；消毒记录不完善、不规范。

四、事件原因分析

（一）医院感染的诊断。

本起22例切口愈合不良事件患者均在XX县人民医院接受过妇产

科手术，具有相似的切口