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普通门诊定点医疗机构选定表.docx

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    普通门诊定点医疗机构选定表

    申请人

    姓名

    身份证

    号码

    联系电话

    代办人

    姓名

    身份证

    号码

    联系电话

    本次选定普通门诊医疗机构为：□初次申请□变更

    医疗机构名称

    本人同意选择以上医疗机构为本人门诊定点就医医疗机构

    本人（代办人）签名：

    办理日期

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