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汇报人：文小库2024-12-13护理临床压疮评估

目录压疮基本概念与病因压疮评估方法及工具介绍护理临床中压疮风险评估实践压疮预防措施制定与执行压疮治疗与护理方案制定护理质量监控与持续改进

01PART压疮基本概念与病因

压疮定义压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮分类压疮通常可分为四期，包括可疑的深部组织损伤、第一期（淤血红润期）、第二期（炎性浸润期）和第三期（溃疡期）。压疮定义及分类

压疮的发生主要是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，组织缺血、缺氧、营养不良而坏死。发病原因年龄、瘫痪、长期卧床、肥胖、消瘦、营养不良、水肿等均为压疮发生的高危因素。危险因素发病原因与危险因素

临床表现压疮的临床表现包括局部组织红、肿、热、痛，甚至出现水疱、溃烂、坏死等。诊断依据压疮的诊断主要依据临床表现，结合患者病史、压疮发生部位、形态等进行综合判断。临床表现与诊断依据

预防措施重要性预防措施预防压疮的措施包括定期翻身、保持皮肤清洁干燥、使用压疮预防垫等。同时，对于高危人群，应加强护理和监测，及时发现并处理压疮。预防重要性压疮一旦发生，不仅给患者带来极大的痛苦，还增加了治疗难度和医疗费用。因此，预防压疮的发生至关重要。

02PART压疮评估方法及工具介绍

压疮初期皮肤可能出现红、肿、热等现象，通过观察可以初步判断压疮的程度。观察皮肤颜色检查皮肤是否有破损、水泡、溃疡等情况，以及压疮周围皮肤的情况。观察皮肤完整性评估患者体位是否合理，是否存在长期受压的部位，以及受压部位的皮肤状况。观察患者体位视觉评估法010203

压痛程度评估用不同力度按压患者受压部位，观察其反应和疼痛感，以评估压疮的严重程度。手感触摸通过触摸患者受压部位，感受皮肤的温度、湿度和硬度，以及有无压痛、肿块等异常情况。压疮周围触感评估压疮周围皮肤的触感，是否出现硬结、索状物等，以判断压疮的深度和范围。触觉评估法

压疮风险评估量表通过测量患者皮肤受压的压力值，判断压疮发生的可能性及压疮的严重程度。皮肤压力测量工具影像学检测工具如MRI、CT等，可以辅助评估压疮的深度、范围以及周围组织的受损情况。根据患者自身因素、压疮发生的可能性以及压疮的程度，制定相应的评分系统，以便对患者进行量化评估。量化评估工具应用

全身皮肤检查对患者全身皮肤进行检查，特别是易受压和易受损的部位，以便及时发现压疮。结合视觉和触觉评估将视觉评估和触觉评估结合起来，对压疮进行全面的评估，以准确判断压疮的程度和范围。病史采集了解患者的年龄、营养状况、基础疾病、压疮史等，以评估患者发生压疮的危险性。综合评估策略

03PART护理临床中压疮风险评估实践

患者入院时初步风险评估了解患者是否存在压疮风险因素，如年龄、身体活动能力、意识状态、营养状况等。病史评估观察患者皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、是否出现压红、压痕或水肿等。将评估结果详细记录在护理记录单上，并制定相应的预防措施。皮肤状况评估使用压疮风险评估量表进行量化评估，如Braden量表、Norton量表等，以确定患者发生压疮的风险等级。压疮风险评估量险评估记录

定期检查对患者进行定期的皮肤检查，特别是在压疮高风险区域，如骶尾部、足跟、髋部等，以及因病情需要长期卧床的患者。动态监测监测记录定期检查与动态监测根据患者病情、皮肤状况及压疮风险等级的变化，及时调整压疮预防措施，如改变体位、使用减压装置等。每次检查的结果及采取的措施需详细记录在护理记录单上，以便进行效果评价和持续改进。

风险评估表格填写要点准确性评估表格中的每一项内容都应准确记录，避免出现遗漏或错误。客观性评估结果应基于客观事实和数据，避免主观臆断和偏见。完整性评估表格应涵盖所有与压疮风险相关的因素，以确保评估的全面性。规范性评估表格的填写应符合相关规范和标准，以便于数据分析和比较。

01风险评估结果应及时向主管医生、护士及护理部等相关人员进行汇报。汇报对象02汇报应包括患者的基本信息、压疮风险等级、主要风险因素、已采取的预防措施等。汇报内容03根据风险评估结果，制定相应的处置措施，如加强翻身、使用减压装置、加强营养支持等。处置措施04对处置措施的效果进行跟踪评价，及时调整和优化预防措施，以降低压疮发生率。跟踪评价风险评估结果汇报及处置

04PART压疮预防措施制定与执行

减轻局部组织受压策略定时翻身每2小时为患者翻身一次，减轻局部组织受压，避免压疮产生。使用减压床垫或坐垫采用减压床垫、坐垫或脚垫等，有效分散身体压力，减少压疮发生。抬高床头将床头抬高30度左右，有利于减轻骶尾部压力，预防压疮。避免长时间同一姿势避免长时间保持同一姿势，尤其是长期卧床的患者，需经常变换体位。

定期洗澡保持皮肤清洁，避免污垢和汗液刺激皮肤，