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护理不良事件报告制度Nursingadverseeventreportingsystem护理部·制度专场培训会

目录01护理不良事件的定义Definitionofnursingadverseevents02护理不良事件定性Qualitativeanalysisofnursingadverseevents03护理事故与差错Nursingaccidentsanderrors04护理不良事件上报制度Reportingsystemofnursingadverseevents

护理不良事件的定义01Definitionofnursingadverseevents患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。

护理不良事件的定义是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。定义

护理不良事件的定义不良反应是指：按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。不良事件与不良反应的区别

护理不良事件定性02Qualitativeanalysisofnursingadverseevents患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。

护理不良事件定性一级、二级、三级事故。1、护理事故（警讯事件）：一般护理差错；严重护理差错。2、护理差错：

护理不良事件定性一级、二级、三级事故。3、护理不良行为：一般护理差错严重护理差错。4、无责上报：

护理事故与差错03Nursingaccidentsanderrors患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。

凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。定义护理事故与差错

护理事故分类：一级事故由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。促使病人死亡或造成残废者。造成轻度残废或严重痛苦者。二级事故三级事故

护理差错定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。

护理差错分级：01一般护理差错未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成后果。02严重护理差错指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间。

护理差错评定标准：一般差错标准010203040506违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，但尚未造成后果。各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医学术语不当，但尚无不良影响。不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应（一般性药物），无不良影响。标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗。监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以下者。各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。

2．严重差错标准：严重差错标准07术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成后果。01执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病人增加痛苦者。02护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。03实施热敷时造成二度烫伤、面积体表0.2％。04抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者。05监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种记录不准确、影响诊断治疗。06监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以上者，局部坏死者。护理差错评定标准：

护理不良事件上报制度04Reportingsystemofnursingadverseevents患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。

护理不良事件上报制度发生差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、并保留病人相关物品。03科室建立差错、事故登记本，由护士长及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果及本人签字。护士长及