医疗保险责任承诺函3篇.docx

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甲方：XXX

乙方：XXX

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医疗保险责任承诺函

本合同目录一览

1.定义与解释

1.1合同定义

1.2术语解释

2.合同双方

2.1承诺方信息

2.2受益方信息

3.承诺范围

3.1医疗保险责任

3.2具体保险责任项目

4.保险金额

4.1保险金额计算

4.2保险金额调整

5.保险期间

5.1保险期间起止时间

5.2保险期间延长或缩短

6.保险费

6.1保险费计算

6.2保险费支付方式

7.保险责任履行

7.1保险事故报告

7.2保险理赔流程

8.保险责任限制

8.1免责条款

8.2除外责任

9.合同解除与终止

9.1合同解除条件

9.2合同终止条件

10.争议解决

10.1争议解决方式

10.2争议解决程序

11.通知与送达

11.1通知方式

11.2送达地址

12.必威体育官网网址条款

12.1必威体育官网网址内容

12.2必威体育官网网址期限

13.合同生效与修改

13.1合同生效条件

13.2合同修改程序

14.其他

14.1法律适用

14.2合同份数

14.3其他约定

第一部分：合同如下：

1.定义与解释

1.1合同定义

1.2术语解释

（1）“医疗保险责任”指乙方按照本承诺函的约定，对甲方在保险期间内因疾病或意外伤害所发生的医疗费用进行赔偿的责任。

（2）“保险期间”指本承诺函约定的乙方承担医疗保险责任的起始日至终止日期。

（3）“保险金额”指本承诺函约定的乙方对甲方承担医疗保险责任的最大赔偿限额。

（4）“保险费”指甲方按照本承诺函的约定向乙方支付的费用。

2.合同双方

2.1承诺方信息

承诺方名称：________

承诺方地址：________

承诺方联系人：________

承诺方联系电话：________

2.2受益方信息

受益方名称：________

受益方地址：________

受益方联系人：________

受益方联系电话：________

3.承诺范围

3.1医疗保险责任

乙方在本承诺函约定的保险期间内，对甲方因疾病或意外伤害所发生的医疗费用，在扣除甲方已从其他途径获得的保险赔偿后，按照本承诺函的约定承担赔偿责任。

3.2具体保险责任项目

（1）住院医疗费用：包括住院床位费、护理费、治疗费、药品费等。

（2）门诊医疗费用：包括门诊检查费、治疗费、药品费等。

（3）特殊门诊费用：包括门诊手术费、器官移植费用等。

（4）其他医疗保险责任项目，根据本承诺函的约定执行。

4.保险金额

4.1保险金额计算

本承诺函约定的保险金额为人民币________元。

4.2保险金额调整

在本承诺函约定的保险期间内，若因甲方个人原因导致保险金额需要调整，双方应协商一致，并签订补充协议。

5.保险期间

5.1保险期间起止时间

本承诺函约定的保险期间自________年________月________日起至________年________月________日止。

5.2保险期间延长或缩短

若需延长或缩短保险期间，双方应协商一致，并签订补充协议。

6.保险费

6.1保险费计算

本承诺函约定的保险费为人民币________元。

6.2保险费支付方式

甲方应在本承诺函约定的保险期间内，按照约定的支付方式向乙方支付保险费。

8.保险责任限制

8.1免责条款

（1）因甲方故意行为导致的医疗费用，乙方不承担赔偿责任。

（2）因甲方违反法律规定或违反社会公德导致的医疗费用，乙方不承担赔偿责任。

（3）因甲方自身疾病、遗传因素或先天缺陷导致的医疗费用，乙方不承担赔偿责任。

（4）因甲方未按医嘱治疗或自行用药导致的医疗费用，乙方不承担赔偿责任。

8.2除外责任

（1）本承诺函约定的医疗保险责任范围之外的费用。

（2）甲方在保险期间之外发生的医疗费用。

（3）甲方因工作原因、交通事故、犯罪行为等非疾病或意外伤害导致的医疗费用。

（4）甲方因参加体育比赛、冒险活动等高风险活动导致的医疗费用。

9.合同解除与终止

9.1合同解除条件

（1）甲方严重违反本承诺函的约定，乙方有权解除本承诺函。

（2）乙方因经营需要或政策调整，有权解除本承诺函。

9.2合同终止条件

（1）本承诺函约定的保险期间届满。

（2）双方协商一致解除本承诺函。

10.争议解决

10.1争议解决方式

双方因本承诺函发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

10.2争议解决程序

（1）争议发生后，双方应在接到对方书面通知之日起____日内提出书面争议解决请求。

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