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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》
一、目的
进一步规范医疗行为，保障医疗安全，培养临床医务人
员科学、严谨的思维方式，全面促进全院医疗质量和病历书
写质量的提高。
二、适用范围
临床科室
三、电子病历的质量管理标准
以国家卫生计生委《病历书写基本规范卫医政发〔2010〕
11号》为基准，参照《浙江省病历书写基本规范》、《人民医院
病历书写规范》进行。
医疗电子病历的书写人员参照《浙江省住院病历质量检
查评分表(2014版)》、《浙江省住院运行病历检查标准》
〔2017〕2号进行病历的质量控制评价。
四、电子病历质控的重点内容：
1．病历资料的完整性；
2．病历完成的及时性；
3．核心制度的落实情况；
4．病情记录真实性、准确性；
5．知情同意谈话、签字的规范性；
6．重要讨论、会诊和三级查房等记录的内涵质量；
7．诊疗的合理性。
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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》
五、电子病历的质控组织
各科主任任
组长，由科室三级医师、住院总、护士长及科室其他医护人
员组成。设立科室病历质控医师(经科主任推荐，由本科及
以上学历，升主治前1-2年的住院医师或主治医师或副主任医
师担任)，原则上每诊疗组设立一人。
1．质控组工作职责
全面负责本科室病历质量，制定本科室病历质量管理目
标；对本科室病历质量进行全程监控；对本科室病历质量进
行监督检查并提出持续改进意见；参与住院医师病历书写规
范化培训，指导住院医师病历书写工作。质控医师协助科主
任做好科室的病历质控，负责本科室住院病历归档前的质控
工作。
2．一级病历质控组病历质控内容及方法
(1)运行病历：诊疗组三级医生对本组运行病历进行实时
监控，同时住院总每月抽查科室不同诊疗组的运行病历5份，
主要监控核心制度的落实情况、诊治的合理性及病历书写及
时性准确性，对其中存在的缺陷提出整改意见。
(2)归档前病历：检查病历质控的重点内容。要求质控率
达100%，质控医师于病历归档前完成；诊疗组三级医生对本
组病历质量负主要责任，应对本组所有病历进行质控；科主
任对本科室的病历质量负主要责任，应对全科已出院的病历
进行抽样检查，要求每月至少抽查二份不同诊疗组的病历，
并在科室进行点评。
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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》
(3)归档病历：检查病历质控的重点内容。住院总每月抽
查科室不同诊疗组归档病历5份。主要抽查病历要求：内科住
院5天以上病历；外科术后住院3天以上病历；死亡病历、非计
划再次手术病历必查。
科室每月形成病历质量自查报告，对存在的问题进行原
因分析，以持续改进病历质量。
：质控处处长担任组长，成员由病
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