T细胞淋巴瘤的治疗.doc

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T细胞非霍奇金淋巴瘤诊疗进展

山西医学科学院山西大医院张巧花侯淑玲

T细胞非霍奇金淋巴瘤（T-NHL）是一种来源于T淋巴细胞的恶性克隆性增殖性疾病。异质性强，病理诊断类型复杂，2008年WHO病理分20种类型，临床表现与治疗因不同发病部位、不同病理类型以及基因型而差异较大。T-NHL的发病机制尚不清楚，近年来随着对T淋巴细胞作用机制以及T-NHL的生物学、细胞遗传学以及分子生物学研究的不断深入，T-NHL的诊治取得了瞩目的进展。

一、T-NHL的流行病及诊断与分型

1.流行病因。

T-NHL的发病率远低于B-NHL,而且与地域分布有关，亚洲人群发病率高于欧美地区。T-NHL在我国占非霍奇金淋巴瘤的34%，而在欧美国家仅占所有5%-15%。亚洲地区以节外病变为主，如EB病毒相关的鼻部自然杀伤细胞（NK）淋巴瘤/T-NHL；在欧美地区主要是淋巴结内型，包括非特指型的外周T细胞淋巴瘤（PTCL-NOS）、间变型大B细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T-NHL。

2.诊断

WHO于2008年更新的NHL疾病分类中，在2001年基础上进行了更精细的分类，将T-NHL分为20种独立的疾病，每种独立的类型都有其各自的定义及相应的病理形态、免疫表型和遗传特点。按照发病部位可分为：播散型、节内型、节外型和皮肤型。原发性全身型ALCL中有分为ALK+和ALK-两个独立的亚型。将皮肤脂膜炎样T-NHL仅限于表型为αβ。原表型为γδ的皮肤脂膜炎样T-NHL由于预后较差，另外归类于原发性皮肤型PTCL。原发皮肤侵袭性嗜表皮性CD8+细胞毒性T-NHL和原发性皮肤小/中CD4+T-NHL也归类在原发性皮肤型PTCL中。蕈样霉菌病(MF)和sezary综合征分为不同两型。增加了EB病毒相关的克隆性淋巴组织增殖性疾病（儿童）。

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NCCN2009年制定的NHL分类中，T-NHL按照细胞形态分为间变性和非间变性两种。非间变性又可分为：节内型、节外型和皮肤型。

在血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITL）研究发现：血管内皮生长因子（VEGF）过度表达，可能是血管大量形成的主要原因。人类AITL组织可见c-maf高表达。阿ALK+的ALCL定义为：位于2p23染色体上的ALK基因重排导致的遗传学改变，产生ALK嵌合蛋白。其中最常见的是位于5号染色体上的核磷酸蛋白（NPM）融合形成t(2;5)(p23;q35)易位，其他常见的融合基因位于1号染色体的肌球蛋白3基因（TPM3）,占10%-20%，位于3号染色体的TFG,占2%-5%。其T细胞免疫表型经常缺失，也有甚至裸型。最近已明确CXCL13是鉴别AITL与PTCL-NOS的有用标志。

二、治疗

目前T-NHL尚无统一的最佳治疗方案。

NCCN指南一线治疗

非皮肤型PTCL的原则：首选临床试验，其次为CHOP方案，再次为EPOCH方案，除低危患者外，应考虑行大剂量化疗联合造血干细胞移植。

ALK+的ALCL由于预后较好，对于处于CR期者无需行干细胞移植。

NCCN指南二线治疗

对于耐受大剂量化疗的患者首选临床实验，其次为ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案、ICE方案、mini-BEAM方案、MINE方案。

不能耐受大剂量化疗的患者首先考虑参加临床实验，其次使用新药。

（三）PTCL不同亚型需不同治疗方案

成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATL)

病因：HTLV-1感染。患病年龄：中位55岁。临床表现：淋巴结肿大（72%），皮肤病变（53%），肝肿大（47%），脾肿大（25%），高钙血症（28%）。

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急性型：表现为高钙血症、白血病表现和淋巴结肿大。预后最差，MST6月

淋巴瘤型：表现为淋巴结、肝、脾、CNS、骨和胃肠道病变，循环中异常的淋巴细胞少(1%)，MST10月。慢性型：循环中异常的淋巴细胞5%，MST24月。冒烟型：MST尚未取得。

联合化疗：MST8月。CHOP减瘤后使用抗核苷、IFN-α和口服VP16

IFN-α联合As2O3治疗。全反式维甲酸ATRA。IFN-α＋叠氮胸苷：RR70%-90%，MST11-18月。新药治疗：denileukindiftitox和阿仑单抗。

血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（?AITL）

是异质性很强的疾病，有时可仅仅采用皮质类固醇激素或其他免疫抑制剂治疗。在皮质激素或多药联合方案治疗后复发的患者中，环孢素曾显示有效。本指南提出单药皮质类固醇激素可作为AITL的初始治疗。然而，大部分AITL患者预后差，故治疗此病时，应着重考虑用于其他PTCL的方案。推荐对所有的PT