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门诊特定病种待遇认定表
认定机构（医疗机构）名称：
姓名
性别
年龄
身份证件
号码
人员类别
□职工医保
□城乡居民医保
申请科室
科室电话
门特病种
名称
医保病种代码
病情摘要
及诊断
患者病史（或手术史）：
疾病诊断：
医师签名：年月日
诊疗方案及项目构成
用药方案：
治疗方案：
检查项目：
医师签名：年月日
待遇有效
期限
年月日至年月日
认定备案
机构
经办机构（盖章）年月日
联系方式
经办机构咨询电话：
备注
说明：1.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。
2.参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。定点医疗机构应规定办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。
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