山东省护理文书书写2020.pptx

汇报人：xxx20xx-04-25山东省护理文书书写2020

目录CONTENTS护理文书概述与重要性山东省护理文书书写规范临床护理记录要点及方法药物治疗相关记录规范围手术期护理文书编写要点质量监控与持续改进策略

01护理文书概述与重要性

护理文书是医疗记录的重要组成部分，是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载。护理文书记录了病人的病情变化、治疗护理措施及效果，为医生诊断和治疗提供依据。护理文书是教学、科研的重要资料，也是医院管理的重要信息来源。护理文书定义及作用

03护理文书必须遵循真实性、准确性、及时性、完整性和科学性的原则。01《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于病人复印或复制资料范围。02《病历书写基本规范》及《护理文书书写规范》等卫生法规，明确了护理文书书写的规范要求。法律法规对护理文书要求

010203护理文书是护理质量的重要体现，规范书写能反映护士的专业素质和工作态度。通过护理文书的记录，可以及时发现和解决潜在的护理问题，提高护理质量。护理文书也是保障患者安全的重要手段，如记录药物过敏史、跌倒风险评估等，有助于预防不良事件的发生。提高护理质量与安全保障

常见问题包括书写不规范、内容不完整、记录不及时等。改进措施包括加强培训和教育，提高护士对护理文书重要性的认识；建立质量监控体系，定期对护理文书进行检查和评估；采用信息化手段，提高护理文书书写的效率和准确性。常见问题及改进措施

02山东省护理文书书写规范

010204书写基本原则与要求客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录患者的病情、护理措施和效果。使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。按照规定的格式和内容书写，不得随意涂改、伪造或销毁护理文书。遵循必威体育官网网址原则，保护患者隐私。03

其他护理文书如病重（病危）患者护理记录、特殊检查（治疗）同意书等。手术护理记录单记录手术患者的护理情况，包括术前准备、术中配合、术后护理等。护理记录单记录患者的病情观察、护理措施和效果，包括出入量、引流管、皮肤情况等。体温单记录患者体温、脉搏、呼吸等生命体征的变化情况。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，记录医生下达的医嘱内容。各类护理文书内容及格式

注意保持护理文书的连续性和完整性，避免遗漏重要信息。对于特殊符号或外文缩写，应当在第一次出现时加以说明。书写过程中出现错误时，应当按照规定的方法进行修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。常见问题包括书写不规范、内容不完整、字迹不清晰等，应当加强培训和指导，提高书写质量。注意事项与常见问题解答

通过实际操作演示，让护士了解护理文书书写的具体步骤和方法。分享书写技巧，如如何快速准确地记录患者信息、如何避免常见错误等。强调护理文书书写在临床护理工作中的重要性和意义，提高护士的责任心和使命感。实际操作演示与技巧分享

03临床护理记录要点及方法

123包括姓名、性别、年龄、职业等，确保信息准确无误。完整收集病人基本信息详细记录既往病史、家族病史、过敏史等，为制定护理计划提供依据。系统整理病史资料随时掌握病人的病情变化，及时整理并记录在护理文书中。及时更新病情动态病人信息收集与整理策略

密切观察生命体征定期测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，发现异常及时报告医生。准确描述症状变化用客观、准确的语言描述病人的症状变化，如疼痛、恶心、呕吐等。记录治疗效果及反应详细记录治疗过程、用药情况、治疗效果及病人的反应，为调整治疗方案提供参考。病情变化观察与记录技巧

体现医护团队协作在护理文书中体现医护团队之间的协作，如医生建议、护士执行等。保持记录连贯性和一致性确保护理文书记录的连贯性和一致性，避免出现信息断层或矛盾。记录与病人的交流内容详细记录与病人的交流过程，包括病情解释、心理安抚、健康教育等。沟通交流在记录中体现方式

评估潜在风险对病人进行全面的风险评估，包括跌倒、压疮、感染等，确定风险等级。制定预防措施根据风险评估结果，制定相应的预防措施，并在护理文书中详细记录。跟踪效果并调整定期跟踪预防措施的实施效果，根据病人情况及时调整并更新护理计划。风险评估及预防措施呈现

04药物治疗相关记录规范

核对医嘱和药物信息护士在给药前应认真核对医嘱，包括患者姓名、药物名称、剂量、给药途径、给药时间等，确保药物使用的正确性。评估患者用药能力对于需要患者自行服用的药物，护士应评估患者的用药能力，包括是否能够正确理解用药指导、是否能够准确服用药物等。了解患者病情及药物过敏史在给予任何药物之前，必须详细询问患者的病史、用药史及过敏史，以评估患者是否适合使用该药物。药物使用前评估流程介绍

记录给药时间、药物名称、剂量、给药途径在给药过程中，护士应详细记录给药的时间、药物的名称、剂量以及给药途径，以便于后续的观