2024年手术免责协议书范本.docxVIP

?2024年手术免责协议书范本

合同编号：________________

甲方（患者/法定代理人）：________________

身份证号码：________________

住址：________________

乙方（医疗机构）：________________

统一社会信用代码：________________

地址：________________

一、手术基本信息

1.甲方拟接受手术的名称：________________

2.手术时间：________________

3.手术地点：________________

4.甲方已充分了解手术的必要性、风险性及可能出现的并发症。

二、风险告知

1.乙方已向甲方充分告知手术可能出现的风险及并发症，包括但不限于：________________

2.乙方已采取一切合理措施，确保手术安全顺利进行。

三、免责条款

（1）因甲方自身原因导致的手术失败或出现并发症；

（2）因不可抗力因素导致的手术中断或失败；

（3）因医疗意外导致的手术不良后果。

2.甲方同意，在手术过程中，如遇特殊情况，乙方有权根据实际情况调整手术方案，甲方对此表示理解并同意。

四、甲方的权利与义务

1.甲方有权要求乙方为其提供符合医疗规范的治疗服务；

2.甲方有权了解手术进程及术后恢复情况；

3.甲方应如实向乙方提供病史、病情及检查结果；

4.甲方应按照乙方的要求，配合完成手术前后的相关检查和治疗。

五、乙方的权利与义务

1.乙方有权根据甲方病情制定手术方案；

2.乙方有权要求甲方提供真实、完整的病史资料；

3.乙方应保证手术治疗符合医疗规范；

4.乙方应对甲方在手术过程中的隐私予以必威体育官网网址。

六、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律；

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效；

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份；

3.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

甲方（患者/法定代理人）：________________

签名/盖章日期：________________

乙方（医疗机构）：________________

签名/盖章日期：________________

附件：甲方病史资料、乙方手术方案等（如有）。

________________

注意事项：

1.确保甲乙双方在签订协议前充分了解协议内容，包括但不限于手术风险、免责条款等。

2.确保协议中的风险告知部分详尽明确，避免因风险告知不充分导致的纠纷。

3.明确协议的生效条件和时间，确保双方签字或盖章的合法性。

4.保留双方签字或盖章的原件，以备后续可能出现的争议解决之需。

5.对于可能影响协议效力的病史资料、手术方案等附件，应确保其真实、完整。

解决办法：

1.双方在签订协议前应充分沟通，确保对协议内容无误解。

2.在协议中明确争议解决方式，如协商、调解、诉讼等。

3.如协议内容有变更，应及时书面修改，并由双方确认签字或盖章。

法律名词解释：

1.免责条款：指合同中规定的，在特定情况下，一方不承担法律责任的规定。

2.不可抗力：指无法预见、无法避免并且无法克服的客观情况，如自然灾害、政府行为等。

3.医疗意外：指在医疗活动中，因患者病情特殊或者不可预见的原因导致的意外事件。

4.法律责任：指因违反法律规定而产生的应当承担的民事、行政或刑事等法律后果。

5.签字或盖章：指合同当事人对合同内容的确认，具有法律效力。

特殊应用场合与合同补充条款：

1.高龄患者手术

场合：当患者年龄较大，手术风险相对较高时。

补充条款：考虑到甲方的高龄，双方充分认识到手术风险可能增加。乙方将采取一切可能的措施保障甲方安全，但甲方同意对因年龄因素导致的特殊风险予以理解并自行承担。

2.紧急手术情况

场合：患者因突发疾病或意外伤害需要立即进行手术。

补充条款：鉴于手术的紧急性，甲方同意乙方在取得甲方或其法定代理人同意后，可立即进行手术，以争取治疗时间。

1.特殊场合

1.高风险手术

场合：如果手术本身风险极高，比如心脏手术。

2.未成年人手术

场合：当患者是未成年人时。

补充条款：因为患者还是个孩子，我们会特别小心。但是，作为家长或者法定监护人，您得明白手术对孩子可能有哪些影响，并且同意在这种情况下，我们医院按照正常医疗程序操作。

1.附件列表

患者详细病史记录

手术风险评估报告

患者及法定代理人身份证明复印件

手术同意书

医院医疗资质证明

这些附件都是为了确保双方在签订合同时，有足够的信息和理解，以减少未来的纠纷。