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新版病历书写规范与解读上海市北;序言病历是医疗活动的记;从目前看来,病历单纯为医院;一、病历书写的基本要求1、五性;2、笔及墨水的选择蓝黑水;3、病历完成时限要求危重病：;3、病历完成时限要求病情告知书;4、修改：写错字句：在错字上;二、书写注意点入院记录（入院录;书写文字:简化字——;各种检查报告单粘贴整齐、方便查;住院病历书写要求及内容;住院病历记录(完整的)一;入院记录首页面填写要求：1;一般项目强调1,姓名、;主诉要求：症状（或体征）;4,不宜用诊断或检验结果代替;错误举例活动后心悸气短2年，;患者有明显症状，主诉不可写“要;现病史要求：围绕主诉:心前;现病史书写六要素(新规)1，;既往史1，;婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情;体格检查书写内容：1;体格检查要求：光线充;错例：体查记录T;1，T、P、R、BP应有固定顺;辅助检查书写内容:入院前;病史小结（大病史需要）要求：;诊断及签名初步诊断：;诊断提醒:疾病名称填写要确切;诊断方面几点说明及有关概念1，;3，初步诊断：入院时一律写初步;诊断范例;例如:外科系统一;初步诊断一、重度颅脑外伤;门诊病历书写的基木格式1、;急诊留观记录（新规）记录内容：;各种记录书写要求;一、病程记录首次病程记录;首次病程记录错误例举2009.;改错：首次病程记录没有按要;日常病情记录强调1，入院;4，转科记录……转科后要有主;日常病程记录错误举例2009.;改错：1,胸腔;麻醉术前仿视记录(新);手术安全核查记录(新);手术清点记录(新);麻醉术后访视记录(新)定义：是;有创诊疗操作记录(新);二、上级医师查房记录要求：主治;上级医师首次查房记录错误举例;改错1，上级医师首次查;四、抢救记录概念：是指患者病情;错误例举：抢救记录;改错抢救记录已;五、危重病人主任查记录内容：病;六、病例讨论记录疑难危重病例讨;术前病例讨论概念：指因患者病情;死亡讨论记录：内容：日期、主持;七、医院感染调查记录要求：;八、医嘱强调：1，医嘱不准代;九、有列情况之一即为丙级病历1;十、新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读?;新病历书写规范解读1、增;新病历书写规范解读2,上级;新病历书写规范解读解读：;新病历书写规范解读3，删除大量;新病历书写规范解读解读:;新病历书写规范解读4,打印;新病历书写规范解读解读：;新病历书写规范解读5，抢救患者;新病历书写规范解读6，知情同意;新病历书写规范解读7，手术主;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读8，增加了病;新病历书写规范解读9，增加了病;新病历书写规范解读10，手术清;新病历书写规范解读11，新版;新病历书写规范解读12，丰富;新病历书写规范解读13，日程病;新病历书写规范解读15，充实了;记录不及时一名胆管炎术后;有的医生在发生纠纷后对病历进行;某女，因腹痛就诊当地医院。最初;某患男性，因腹痛住院行胸部拍片;有的骨折患者住院期间骨折对位、;重复肾误诊为肾囊肿：患者先;双侧白内障患者，术前交待做右眼;某部队医院为一名手外伤患者做了;总之、病历书写是临床工作的重要;谢谢