中西医结合鼓胀(肝硬化失代偿期)优势病种诊疗方案.docx

鼓胀(肝硬化失代偿期)优势病种诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33—2008)制定。

鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。

2.西医诊断：根据《临床诊疗指南一消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学(第13版)》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社),《2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南制定。

(1)病史：肝硬化失代偿期诊断标准有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、寄生虫感染、要物或工业毒物中毒、慢性心功能不全胆汁淤积和代偿紊乱等。

(2)临床表现：有肝功能减退和门静脉高压症所致的两大类临床表现是肝硬化失代偿期诊断标准。肝功能减退的临床表现有纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张等。门静脉高压的临床表现有脾肿大、腹水和侧支循环形成如食管胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张及痔静脉曲张等。

(二)证候诊断

1.气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或痛，纳差嗳气，食后作胀，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉弦缓。

2.肝脾血瘀证：腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便黑，舌质紫红或有瘀斑，脉细涩。

3.湿热蕴结证：腹大坚满，皮色苍黄，发热，脘腹胀满，食少疲倦，大便秘结，或溏泄不爽。舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑。

4.气虚血瘀，湿热留恋证：胁痛如刺，痛处不移，乏力，纳呆，腹胀，腹壁青筋暴露，肋下积块(肝或脾肿大)。唇色紫暗，项、胸腹红点赤缕，舌下静脉曲张，舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔薄白或黄腻，脉细涩。

5.肝肾阴虚证：腹大胀满，甚则青筋暴露，形体消瘦，面色晦滞，口燥咽干，五心烦热，颧红，盗汗，有时齿鼻衄血，小便短少。舌质红绛少津，脉弦细数。

二、治疗方案

(一)辨证口服中药汤剂

1.气滞湿阻证

治法：疏肝理气，行气健脾。

推荐方药：行气化湿饮。主要成分：茯苓、白术、柴胡、枳壳、白芍、丹参、泽泻、车前子、佩兰、郁金、陈皮。

加减：腹胀甚者，加大腹皮、厚朴、枳实；纳差、嗳气明显者，加鸡内金、麦芽；小便少者，加车前子、猪苓。

2.肝脾血瘀证

治法：活血化瘀，行气利水。

推荐方药：调营饮加减。主要成分：赤芍、川芎，当归、莪术、延胡索、槟榔、瞿麦、葶苈子、桑白皮、丹参、柴胡、枳壳等。

加减：大便色黑加参三七、侧柏叶；瘀结明显加山甲、地鳖虫，有出血倾向者慎用；苔腻加半夏、苍术。

3.湿热蕴结证

治法：清热利湿。

推荐方药：中满分消丸加减。主要成分：白术、人参、炙甘草、猪苓去黑皮、姜黄、白茯苓、干生姜、砂仁、泽泻、橘皮、知母、黄芩、黄连、半夏、枳实。

加减：热毒炽盛，黄疸鲜明加龙胆草；小便赤涩不利加陈葫芦、马鞭草；热迫血溢加水牛角、生地、地榆。

4.气虚血瘀，湿热留恋证

治法：益气活血，清热利湿。

推荐方药：化淤软肝煎加减。主要成分：茯苓、白术、柴胡、枳壳、丹参、虎杖、生黄芪、党参、莪术、鳖甲、白花蛇舌草、泽泻、猪苓。

加减：胁痛如刺加川芎、延胡索；腹胀尿少，加猪苓、泽兰、车前子；牙龈出血，加茜草、小蓟。

5.肝肾行虚证

治法：滋养肝肾，凉血化瘀。

方药：六味地黄丸合膈下逐瘀汤。主要成分：熟地、山药、山茱萸、丹皮、赤芍、川芎、桃仁、红花、枳壳、茯苓、泽泻。加减：内热口干，加玄参、麦冬；行虚阳广，加龟板、鳖甲；齿鼻衄血，加仙鹤草、白茅根。

(二)中医非药物疗法治疗

1.中药脐敷疗法：对于鼓胀病腹世甚属实证者，井采用芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g,上药混合均匀后，取适量，醋调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，1次/日。

2.艾灸疗法：根据临床具体情况，井采用多功能艾灸仪治疗。

疗效评价

(一)评价标准

1.中医证候评变：参照《中医内往常见病诊疗指南》制定。

(1)显效：症状、体征完全消失，证候积分减少≥70%。

(2)好转：主要症状、体征消失或明显好转，证候积分减少≥30%。

(3)无效：未达到好转标准或恶化者。

2.西医疗效及关键性指标评变：参照《实用内往诊疗规范》制定。

(1)显效：疗程结束时，(1)腹水消失；(2)肝功能(ALT、胆红素)恢复正常；(3)以上2项指标保华稳定半年至1年。

(2)好转：疗程结束时，(1)腹水明显减少；(2)肝功能恢复幅度50%而未完全正常。

(3)无效：未达到好转标准或恶化者。

(二)评变方法

1.中医证候评变方法：中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》觉科评变。

2.西医疗效及关键性指标评变