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重症精神障碍培训

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严重精神障碍患者管理服务规范

一、服务对象

辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主

要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情

感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原

承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时

为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要

求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

（二）随访评估

对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应

对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知

觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯

体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。

其中，危险性评估分为6级。

0级：无符合以下1-5级中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停

止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝

说而停止（包括自伤、自杀）。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无

论在家里还是公共场合。

（三）分类干预

根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自

知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对

患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。

若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有

严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到

上级医院。必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗

情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进

行相应处臵，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内

随访。

2.病情基本稳定患者。

若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功

能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗

效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采

取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗

的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目

前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专

科医师进行技术指导，1个月时随访。

1.病情稳定患者。

若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本

恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，

躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治

疗方案，3个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针

对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心

理支持和帮助。

（四）健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意

后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格

检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电

图。

三、服务流程

四、服务要求

（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展

本规范规定的健康管理工作。

（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍

患者建立健康档案并根据情况及时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方

式。（四）加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练，指

导患者参与社会活动，接受职业训练。

五、工作指标严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范

要求进