2022服务项目价格备案资料目录(4).doc

文件依据：

目录

新增医疗服务价格项目备案申请（加盖公章）

医疗服务价格项目备案汇总表

医疗服务项目备案表

医疗服务价格项目成本构成测算表

其他需要说明的资料。

附：表格

表1：xxx医院医疗服务价格项目备案汇总表

序号

项目编码

项目名称

项目类别

项目内涵

除外内容

计价单位

项目说明

备案价格（元）

表2：医疗服务价格项目备案表(项目试行）

项目名称

项目类别

综合医疗服务类□病理学诊断临床诊疗类□实验室诊断□影像学诊断□临床诊断□临床手术治疗□临床非手术治疗□临床物理治疗□辅助操作□中医医疗服务□

项目编码

项目内涵

除外内容

计价说明

计价单位

建议价格

其他说明

申报理由：

专家组意见：

专家名单

职称

单位

专家签名

联系电话

医院主管领导意见：

（公章）

年月日

注:1.项目类别、编码等信息根据《全国医疗服务价格项目规范》(2012年版)填报;申报理由栏目如填写不下时,可另附文说明。

2.申请立项项目，表格应依次如实填写完整；仅价格备案，从专家意见起，不用填写，并删除相应表格后使用。

表3：医疗服务价格项目成本构成测算表

医疗服务价格项目成本构成测算表

（项目名称：如FQP06601经电子内镜胰管细胞采集）

一

卫生材料费

（含试剂）

型号

产地

计价单位

单价（元）

每人次用量

每人次摊销金额（元）

栏次

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹=⑷×⑸

?

?

?

?

?

?

小计

?

?

?

?

?

?

二

低值易耗品

(非一次性用品)

型号产地

?产地

单位

单价（元）

使用寿命

（次）

每人次用量

每人次摊销金额（元）

栏次

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺=⑷÷⑸×⑹

?

?

?

?

?

?

?

小计

?

?

?

?

?

?

?

三

水电气消耗

?

?

?

单位

单价（元）

每人次用量

每人次摊销金额

栏次

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺=⑸×⑹

电

?

?

?

?

?

?

?

水

?

?

?

?

?

?

?

气

?

?

?

?

?

?

?

小计

?

?

?

?

?

?

?

四

劳务费用

?

?

?

操作小时

每小时工资（元）

操作人数

每人次摊销金额（元）

栏次

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺=⑷×⑸×⑹

?

?

?

?

?

小计

?

?

?

?

?

?

五

设备折旧费

型号

产地

单位

单价（元）

使用时限（小时）

平均使用时间（小时）

每人次摊销金额（元）

栏次

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺=⑷÷⑸×⑹

?

?

?

?

?

?

?

?

小计

?

?

?

?

?

?

六

设备维修费

?

?

七

间接费用

?

?

八

财政补助

财政补助中对项目及医务人员费用的补助

?

九

成本合计

第一项至第七项费用之和减去第八项

?

外省市价格

?

建议价格

注明：1.项目所包含的试剂、材料等医疗器械，需提供有效的产品资质证明(医疗器械注册证、许可证)。

2.项目已在外省(市)开展的,应提供外省(市)价格文件。