医保智能审核系统.pdfVIP

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

智能审核走向精细化管理

三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库

做到事前引导、事中监控、事后追责;全面、全程和实时监控定点医疗机

构的医疗服务行为..以信息化为抓手;使用智能审核及延伸功能建设;重

构医保对医疗费用审核监管模式;控制了医疗费用不合理上涨;规范了医

疗行为;促进医保由单向管理向共同治理的转变..

湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案

有了个人健康档案;就等于找到“患者”个体;这意味着海虹控股的医疗

信息化商业构架中;将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系..而在业

务模式上;也形成双轮驱动;即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的

对接整合;在此平台上把健康类应用、技术引入其中..

把个人健康医疗档案信息收集起来;为病患和普通使用者提供在线安全的

健康记录;并且对他们的健康进行管理和监督

“湛江模式”介入OtoO医疗服务

对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务..

海虹控股下属公司中公网;开创了医保智能审核的“杭州模式”、“苏州

模式”等样本案例并获得人社部认可后;又与广东湛江社保部门试图创新

“湛江模式”..

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”;按照这些规则库织就的

“大网”;使得违规用药、诊疗行为无所遁形..

个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、

谈判机制、基金监管服务..

其中;建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点;也是未来湛

江模式的关键点..

此外;委托服务协议中;还包括异地就医结算与就诊指引..

“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统内;这样可以按

参保地标准来审核;实现实时报销结算..”上官永强称;医保基金管理部

门就无需进行纸质单据审核;提高了医保结算效率..

“如果医保在临床知识大数据的基础上;能够进行智能审核..这对医保监

管能力的提升具有决定意义;意味着医保基金管理部门可以支持异地就

医..”国内资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥

表示;这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论;即医保

机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规;而不是用医院

的产权性质作为报销范围的划分..

布局大健康平台战略

从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡..

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

事实上;在专家看来;医保智能审核提升医保监管能力;是具有制度层面意

义的..

“医保是建立医保基金;分担参保患者经济负担、抑制医患道德风险、引

导医疗资金合理配置、构建协议定价机制的社会契约和团购服务的制度安

排..”国内资深医疗保险制度专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥对

记者分析称;一个完善的医疗保险制度要具备四个功能：

第一是分担患者经济负担；第二是抑制医患道德风险;遏制过度医疗和欺

诈基金；第三是引导医疗资源合理配置；第四是构建医疗服务药品的协议

定价机制;提高医保基金的购买力..

“通过第三方就医就诊的指引服务;改变医疗资源未能合理应用的现状;

引导合理有序的就医秩序..”一位湛江医保界人士分析称;希望利用医保

政策及医保支付方式的经济杠杆;配合第三方的就医就诊指引服务;利用

智能化的大数据应用;引导参保人进行有序的就医就诊;即推动形成基层

首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序..