理赔出险流程.pptxVIP

理赔出险流程汇报人：文小库2024-12-18

目录理赔出险概述报案与受理现场查勘与定损审核与理赔决定赔款支付与结案后续服务与支持

01理赔出险概述

遵循公平、公正原则理赔出险过程中，保险公司需遵循公平、公正的原则，确保被保险人的合法权益得到保障。理赔出险是保险业务的重要环节保险公司在承保后，依据保险合同约定，对发生的保险事故进行赔偿或给付保险金。保险责任范围内的损失理赔出险涉及的损失必须在保险责任范围内，且被保险人需要按照要求提供必要的证明和资料。定义与背景

理赔出险是保险消费者获得实际保障的重要途径，有助于提升消费者对保险行业的信心和满意度。维护保险消费者的权益理赔出险的效率和质量是衡量保险公司服务水平的重要指标，有助于提升保险公司的市场竞争力。体现保险公司的服务水平理赔出险的公正、合理处理有助于维护保险市场的公平和稳定，推动保险行业的健康发展。促进保险市场的健康发展理赔出险的重要性

流程简介接报案保险公司接到被保险人的报案后，及时记录并启动理赔流程。查勘定损保险公司安排专业人员对事故现场进行查勘，确定损失范围和程度，并据此进行定损。立案与审核保险公司根据查勘定损结果，对符合保险责任的案件进行立案，并审核被保险人提供的证明和资料。赔付处理经审核通过后，保险公司按照合同约定进行赔偿或给付保险金，并通知被保险人领款。

02报案与受理

尽快报案，一般要求在出险后24小时内。报案时间详细说明出险情况、被保险人信息、联系方式等。报案内话报案、网上报案、到保险公司柜台报案。报案方式保持现场，不要随意移动或改变现场状况。注意事项报案方式及注意事项

符合保险合同约定的出险情况、在保险责任范围内、提供必要的理赔资料。提交理赔资料、保险公司审核、调查核实、作出理赔决定。身份证明、保险单、相关费用发票、出险证明等。保险公司根据审核结果，作出赔付或拒赔决定。受理条件与流程受理条件受理流程审核材料作出理赔决定

理赔金额如何确定？根据保险合同约定的赔付标准、实际出险情况等因素综合确定。保险公司拒赔怎么办？可以寻求保险公司解释，如有异议可通过仲裁或诉讼解决。如何查询报案进度？可以通过保险公司官网、客服电话或柜台查询。常见问题解答

03现场查勘与定损

接报案保险公司接到客户报案后，及时安排查勘人员赶赴现场。现场保护查勘人员到达现场后，需先确保现场安全，防止二次事故或损失扩大。调查取证查勘人员需对事故现场进行详细调查，记录事故情况，收集相关证据。损失评估根据现场调查情况，对事故损失进行初步评估，并确定定损范围。现场查勘流程

定损原则与方法公正合理定损过程需遵循公正、合理的原则，确保受损方和保险公司的利益得到保障。逐项核定对事故损失进行逐项核定，确保不遗漏任何损失项目。定价依据定损时需参考市场价格或专业机构发布的定损标准，确保定价的合理性。沟通协商定损过程中，查勘人员需与客户进行沟通，征求客户意见，确保定损结果的准确性。

协商解决若定损过程中存在争议，应首先通过协商解决，达成一致意见。争议处理机制01第三方评估如协商无法达成一致，可邀请第三方专业机构进行评估，以评估结果为准。02诉讼处理如争议较大，无法通过协商解决，可通过诉讼途径进行处理。03投诉渠道客户如对定损结果不满，可向保险公司或相关监管部门进行投诉。04

04审核与理赔决定

审核保险事故对保险事故进行调查，核实事故的真实性、原因和损失程度。医学审核针对涉及医疗费用赔付的索赔，进行医学审核，确认治疗方案、用药和费用等是否符合保险条款规定。审核索赔材料对申请人提交的索赔材料进行审核，确保其真实性、完整性和有效性。审核申请人资格核实申请人身份，确认是否符合保险条款规定的申请人资格。审核流程与标准

通过邮寄方式将理赔决定通知申请人，邮寄地址为申请人提供的联系地址。通过申请人提供的联系电话，以电话或短信方式通知理赔决定。在保险公司官方网站或APP上发布理赔决定，申请人可通过查询账号获取理赔结果。通过保险代理人或经纪人通知申请人理赔决定。理赔决定通知方式邮寄通知电话通知网络通知代理人通知

拒赔情况说明不属于保险责任保险事故不属于保险条款规定的保险责任范围，保险公司不承担赔偿责任赔材料不齐全申请人提交的索赔材料不齐全或不符合要求，保险公司无法进行理赔审核。违反保险条款申请人违反保险条款中的相关规定，如未如实告知风险、提供虚假材料等，保险公司有权拒绝赔付。超出保险金额保险事故的损失超出保险金额或保险限额，保险公司只按保险金额或保险限额进行赔付。

05赔款支付与结案

支付方式赔款一般通过银行转账方式支付，保险公司会在与被保险人达成协议后的约定时间内将赔款支付到被保险人指定的账户。赔款到账时间赔款支付后，通常会在1-3个工作日内到账，具体到账时间取决于银行的处理速度。赔款支付方式