医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品精神药品申请表【推荐】.docxVIP

医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品精神药品申请表【推荐】

【医疗机构名称】：

【申请日期】：____年__月__日

【申请部门】：药剂科

【销毁药品清单】：

序号|药品名称|生产批号|生产日期|有效期至|数量|损坏原因|备注

一、销毁药品基本情况

1.药品名称：列出需要销毁的过期或损坏的麻醉药品和精神药品名称。

2.生产批号：填写药品的生产批号，以便于追溯。

3.生产日期：填写药品的生产日期。

4.有效期至：填写药品的有效期截止日期。

5.数量：填写需要销毁的药品数量。

6.损坏原因：简要描述药品损坏的原因，如过期、变质、破损等。

二、销毁药品合规性说明

1.依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构麻醉药品和精神药品管理规定》等相关法律法规，医疗机构应当对过期、损坏的麻醉药品和精神药品进行销毁。

2.本次申请销毁的药品均符合以下条件：

a.药品已过期或损坏，无法继续使用。

b.药品来源合法，有完整的购进、验收、储存、销售记录。

c.药品质量无问题，未发生不良反应。

三、销毁药品处理措施

1.销毁药品的地点：指定医疗机构内专门的销毁场地。

2.销毁药品的方式：采用焚烧、深埋等环保、安全的方式。

3.销毁药品的监督：医疗机构药剂科、保卫科等相关人员现场监督。

4.销毁药品的记录：详细记录销毁过程，包括销毁日期、地点、方式、参与人员等。

四、申请单位意见

1.药剂科意见：对本次销毁药品的合规性进行审核，确认无误后签字。

2.保卫科意见：对销毁过程进行监督，确认销毁方式安全、合规。

3.医院领导意见：审批通过本次销毁药品申请。

五、附件

1.药品损坏情况照片。

2.药品购进、验收、储存、销售等相关记录。

【备注】：本申请表一式两份，一份由医疗机构留存，一份报上级主管部门备案。