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精心整理
环境影响评价现场勘察表
查勘人：勘察日期：年月日
项目名称
建设单位
新建√改扩建未批先
建设性质行业代码
建
基企业法人联系人
本
通讯地址
情
况联系方式传真邮编
总投资万元环保投资万元
职工人数工作制度
开工
年工作日投产日期
日期
项目类型备案制/核准制
项目立项文件
与有关产业政策、行业
政策及污染防治技术
等的要求是否相符
建设地点（附图）
占地面积平方米（合亩）
建筑面积平方米
用地绿化面积/
性质
土地证或土地证明
选址意见书或规划证明
若在产业集聚区，与集聚区
产业定位是否相符（证明）
供水
公排水（废水拟采纳污水体功
用取处置措施及最能区划
工终去向，附路径）
程供暖
供电
精心整理
场地现状（附照片）
原有污染问题
敏感点名敏感点规最近水平距
功能方位②
称模①离
周围环境敏感点调
查（附图）
注：①水厂取水口：t/d；
居民区：户数/人数；医
院：床位；②除标注与本
项目的方位，还应标注在
主导风向的上风向或下
风向
周围群众对项目
意见
防护距与本项目
企业名称从事生产备注
离方位、距离
周围排污企业情况
（防护距离）
其他情况
附现场图：包括本项目建设地块现状照片，四周照片，主要敏感点及周边污染企业照片，改扩建项目附上现有
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