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乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，

提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量

与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据及指导思想：

（-）实施依据：

1.（2008

卫生部《医院管理评价指南年版）》

2.（2018

卫健委《三级综合医院评价标准及实施细则》版）

3.

卫生部〃三好一满意〃服务要求。

4.《三级公立医院绩效考核指示方案》。

5.

上级医政管理部门管理文件要求。

6.医院发展规划纲要。

（二）指导思想：

1.实行医疗质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就

医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量与安全控制流程和

全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日

常工作，实施动态监控并科室目标责任制结合，保证质控措施的落

实。

2.以各项规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

3.强化医疗核心制度及监督实施，如首诊负责制、三级医师

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

查房制度、会诊制度和病例讨论制度、手术分级管理制度等，将医

务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

4.医疗质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对

多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，

并制定全面的干预措施。

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

(一)健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、

科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研

究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系

和质控网络，强化主管院长及职能科室的管理责任，加大质量控制

监管力度。医院建立全程医疗质量控制系统负责医疗质量管理与

持续改进需要。

医疗质量与安全质量管理委员会：

医疗质量与安全管理委员会由院领导和各专业专家组成，院

长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者；办公室

设置在医务部。医务部、护理部、公共卫生科、药剂科、计算机中

心、医保办、设备科、后勤部等为医院质量与安全管理职能部门，

其职责分述如下：

(1)医疗质量与安全管理委员会职责：

①负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

②负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

③负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案,对

各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件

的书写进行规范。

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

④负责宣传贯彻医疗质量方针、医疗质量目标、医疗质量管

理的有关知识,开展对全院医务人员的医疗质量意识教育和医疗

质量安全意识教育工作。制定全院医、技人