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主动脉综合征的诊治.pptVIP

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急性主动脉综合征的诊疗

三种临床特征相似且相互关联的情况组成主动脉夹层(AD)主动脉壁内血肿(IMH)穿透性溃疡(PAU)急性主动脉综合征急性主动脉综合症发病率约为2.6-3.5/100000人年,近65%为男性,发病平均年龄为65岁。高血压是AAS最为常见的危险因素,其它危险因素包括动脉粥样硬化,心脏外科手术史、主动脉瘤和AAS家族史等。对于发病年龄小于40岁的患者,最为重要的危险因素为马凡综合征、白塞病和其它结缔组织疾病。其中主动脉夹层是最常见类型,占62%-88%;壁间血肿次之占10%-30%,穿透性主动脉溃疡最少见占2%-8%。流行病学主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内,使主动脉中膜与外膜分离(甚或一并撕破外膜而破裂),外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤主动脉夹层

(Aorticdissection,AD)概念区别(夹层动脉瘤与主动脉瘤)主动脉瘤:主动脉病理性的扩张,超过正常血管直径的50%,称之为主动脉瘤。主动脉瘤分为真性主动脉瘤和假性主动脉瘤。真性动脉瘤是血管变宽涉及血管壁的3层结构。假性动脉瘤是动脉局部破裂,由血块或临近组织封住而形成。分型(决定疾病的预后)I型,夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉II型,夹层动脉瘤局限于升主动脉;III型,夹层动脉瘤起源于胸降主动脉,向下未累及腹主动脉者称为IIIA,累及腹主动脉者称为IIIBDebakey分型01无论夹层起源于哪一部位,只要累及升主动脉者称为A型夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型StanfordA型相当于DebakeyⅠ型和Ⅱ型StanfordB型相当于DebakeyⅢ型Stanford分型02发病急剧、病情凶险StanfordA型患者2/3在急性期内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症。33%的病人在24小时内死亡,50%的病人在48小时内死亡。StanfordB型患者约75%可以度过急性期,但5年生存率仅10%-15%,大多死于瘤体破裂321AD转归01典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡;多数患者同时伴有难以控制的高血压;02主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状:如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑,甚至截瘫等。临床表现临床表现3、除以上主要症状和体征外,因主动脉供血区域广泛,根据夹层的累积范围不同,表现也不尽相同,其他的情况还有:周围动脉搏动消失,左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹,在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血,夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征,压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现Horner综合征,压迫肺动脉出现肺栓塞体征,夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征,多出现于左侧。诊断与鉴别诊断辅助检查确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是:CT血管造影(CTA),磁共振检查(MRA)或是直接的数字剪影血管造影(DSA)。诊断与鉴别诊断胸片普通胸片就可以提供诊断的线索,对于急性胸背部撕裂样疼痛,伴有高血压的患者,如果发现胸片中上纵膈影增宽,或主动脉影增宽,一定要进行进一步CTA等检查,明确诊断。诊断与鉴别诊断主动脉夹层胸片诊断与鉴别诊断二、主动脉CTA是目前最常用的术前影像学评估方法,其敏感性达90%以上,其特异性接近100%。CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔,重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像,其主要缺点是要注射造影剂,可能会出现相应的并发症,而主动脉搏动产生的伪影也会干扰图像和诊断。诊断与鉴别诊断主动脉夹层CTA:诊断与鉴别诊断主动脉MRA对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近,核磁所使用的增强剂无肾毒性;其缺点是扫描时间较长,不适用于循环状态不稳定的急诊患者,而且也不适用于体内有磁性金属植入物的病人。诊断与鉴别诊断数字剪影血管造影(DSA)目前,尽管主动脉血管造影仍然保留着诊断主动脉夹层“黄金标准”的地位,但已基本上为CTA和因为是有创检查且需使用含碘造影剂,等待时间长,目前多只在腔内修复术中应用而不作为术前诊断手段。诊断与鉴别诊断超声检查其优点是无创,无需造影剂,可定位内膜裂口,显示真、假腔的状态及血流情况,还可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞等情况。紧急情况可行床边检查,作为初步诊断手段。主要鉴别:急性心肌梗死(AMI)主要鉴别点为:①AMI疼痛一般逐渐加剧、部位多局限于

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