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研究报告

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关于重庆松藻煤矿9.27火灾事故专项安全风险辨识评估报告

一、事故概述

1.事故背景

(1)重庆松藻煤矿位于我国重庆市綦江区，是一座历史悠久的国有重点煤矿。自1970年建成投产以来，该矿一直承担着重庆市及周边地区的煤炭供应任务。然而，随着煤炭资源的不断开采，矿井内部环境日益复杂，安全风险也随之增加。2019年9月27日，该矿发生了一起严重的火灾事故，造成了重大人员伤亡和财产损失。

(2)事故发生当天，矿井内进行了一项爆破作业，目的是为了释放瓦斯。然而，由于爆破作业不当，导致瓦斯浓度急剧上升，最终引发了火灾。火灾发生后，矿井内的通风系统失效，大量有毒有害气体迅速蔓延，造成矿工窒息死亡。同时，火灾还引发了矿井内大量煤炭的自燃，进一步加剧了火势的蔓延。

(3)事故发生后，国家有关部门高度重视，立即组织了事故调查组进行调查。调查结果显示，该矿在安全管理、技术措施、人员培训等方面存在严重问题。此次事故暴露出我国煤矿安全生产工作中存在的漏洞和不足，对整个煤炭行业的安全形势提出了严峻挑战。为防止类似事故再次发生，必须采取切实有效的措施，全面提升煤矿安全生产水平。

2.事故发生经过

(1)2019年9月27日凌晨，重庆松藻煤矿进行了一项爆破作业，目的是为了释放矿井内的瓦斯。爆破作业结束后，矿工们按照常规程序检查了矿井内的通风情况，但未发现异常。然而，在爆破后的第二天清晨，矿工们在下井作业时突然发现，矿井内弥漫着一股浓烈的瓦斯气味。随着瓦斯浓度的不断上升，矿工们开始感到头晕、恶心，意识到可能发生了事故。

(2)事故发生后，矿工们立即向矿井值班室报告，并启动了应急预案。但由于矿井通风系统故障，火势迅速蔓延，导致大量有毒有害气体迅速扩散。矿工们在逃生过程中，因缺氧和烟雾窒息，伤亡人数不断增加。同时，矿井内部分区域煤炭自燃，火势更加难以控制。尽管救援队伍迅速赶到现场，但由于火势猛烈，救援工作进展缓慢。

(3)在事故发生后，国家紧急救援队伍、消防部队、医疗救护人员等多方力量迅速投入救援工作。经过连续数日的紧张救援，火势终于被扑灭。然而，此次事故共造成16人死亡，多人受伤，直接经济损失高达数千万元。事故发生后，有关部门对事故原因进行了深入调查，并对相关责任人进行了严肃处理。此次事故再次敲响了煤矿安全生产的警钟，提醒着各行各业必须时刻绷紧安全生产这根弦。

3.事故损失情况

(1)重庆松藻煤矿9.27火灾事故造成了极其严重的人员伤亡和财产损失。事故共导致16名矿工遇难，多人受伤，其中部分伤者伤势严重，需要长期治疗和康复。遇难矿工的家庭遭受了巨大的精神打击和财务负担，社会对此表示了深切的哀悼和同情。

(2)在财产损失方面，事故导致矿井内大量煤炭资源损毁，直接经济损失数千万元。此外，事故还影响了矿井的正常生产，导致煤矿停工，给企业带来了巨大的经济损失。同时，事故调查和处理过程中产生的各项费用，以及后续的安全生产整改和设备更新等投入，也将对煤矿的经济状况造成长期影响。

(3)除了直接的经济损失，此次事故还对社会造成了深远的影响。事故暴露了我国煤矿安全生产的严峻形势，引起了社会对煤炭行业安全问题的广泛关注。事故发生后，国家加大了对煤矿安全生产的监管力度，对全国范围内的煤矿进行了安全大检查，以期防止类似事故的再次发生。这些措施虽然有助于提升煤矿安全生产水平，但同时也给煤炭行业带来了额外的成本压力。

二、事故原因分析

1.直接原因

(1)重庆松藻煤矿9.27火灾事故的直接原因是爆破作业过程中，由于操作不当导致瓦斯浓度异常升高。爆破产生的火花与高浓度的瓦斯接触后，迅速引发了瓦斯爆炸，进而引发火灾。此次爆炸的瓦斯浓度远超安全标准，显示出矿井在瓦斯管理方面存在严重漏洞。

(2)事故发生时，矿井通风系统未能及时有效地排除瓦斯，导致瓦斯积聚。这主要是因为矿井通风系统存在设计缺陷和日常维护不到位的问题。通风不畅使得瓦斯无法得到有效稀释，为火灾事故的发生埋下了隐患。

(3)另外，事故现场的安全监测设备未能及时发出预警信号，也是事故发生的一个重要原因。矿井内配备的瓦斯监测仪、烟雾报警器等安全监测设备存在故障或未能及时更新，导致事故发生时未能及时发现和报警，延误了救援时间，加剧了事故的严重程度。

2.间接原因

(1)重庆松藻煤矿9.27火灾事故的间接原因之一是矿井安全管理存在缺陷。事故发生前，矿井在安全管理方面存在诸多问题，如安全规章制度不健全、安全教育培训不到位、安全检查流于形式等。这些因素导致矿工安全意识淡薄，对潜在的安全风险缺乏足够的认识。

(2)事故的另一个间接原因是矿井技术管理不到位。爆破作业前的准备工作不足，包括爆破设计不合理、爆破器材管理不规范等。此外，矿井通风系统设计存在缺陷，未能有效应对瓦斯积聚和火灾