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勿以恶小而为之,勿以善小而不为。——刘备
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疾病诊断填写原则
疾病诊断填写顺序:
一.主要诊断选择患者出院过程中对身体**危害最大,花费医疗资源
最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院承受手
术进展治疗的疾病;
二.主要治疗疾病在前,未治疾病及旧性疾病在后
三.对**危害最严重疾病在前,轻微疾病在后
例:高血压病
急性后壁心肌梗死
选择:急性后壁心肌梗死〔严重后果〕。
四.本科疾病在前,他科疾病在后,但是在特殊情况下可选择他科疾
病。
•例1:胆囊结石并慢性胆囊炎病人,准备行腹腔镜下胆囊手术,
术前发生急性心肌梗死,进展PCI治疗,出院时应考虑急性心
肌梗死为主要诊断。
例2:胆囊结石伴慢性胆囊炎,行腹腔镜下胆囊切除术后,发
生急性前壁心肌梗死,进展PCI治疗,出院时应考虑胆囊结石伴慢
性胆囊炎做为主要诊断。
例:3:(非并发症原因)胆囊结石并慢性胆囊炎病人,准备行腹腔
镜下胆囊手术,由于患者家属决定暂不做手术,出院时仍以胆囊结石
并慢性胆囊炎为主要诊断。
五.复杂疾病诊断的填写:病因在前,病症在后
勿以恶小而为之,勿以善小而不为。——刘备
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如:结核性胸膜炎〔病因诊断〕
呼吸衰竭〔病症诊断〕
六.多种疾病诊断的填写:选择花费医疗精力最多,住院时间最长的
疾病诊断名称为病人的主要诊断。
例:老年性慢性支气管炎急性发作
支气管哮喘
肺原性心脏病
选择:老年性慢性支气管炎急性发作〔病因诊断〕
七.复杂诊断的选择:
一般的临床表现:选择病因诊断
临床病症不是病因的常规表现,而是疾病*种严重后果,是疾病
开展的*个阶段:选择重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病的
终末情况,如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1:高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐、呼吸衰竭
选择:高血压动脉硬化性心脏病〔病因诊断〕
例2:老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病
选择:肺原性心脏病〔严重后果〕
八.对已治和未治疗的疾病:选择已治疾病为主要诊断。
例1:急性胃肠炎(已治)
高血压性心脏病(未治)
选择:急性胃肠炎
例2:重症肌无力(未治)
勿以恶小而为之,勿以善小而不为。——刘备
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流行性感冒(已治)
选择:流行性感冒
九.病人由于*些病症或体征或异常检查结果而住院,治疗完毕时未
能确诊:病症、体征或异常发现可作为主要诊断。
例l:肺部阴影
选择:肺部阴影
十.因疑心诊断住院,在出院时仍没有确诊,疑心诊断要按肯定诊断
书写,而且可作为主要诊断。
例1:急性胆囊炎待排
选择:急性胆囊炎
十一.当多个诊断没有一个病情更为突出,而又可分类到一个被称为
“多发……〞的类目时,选择“多发……〞为主要诊断。
例1:肝衰
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