DIP付费下ICD编码质控的10大要点和4大举措.pdf

DIPICD104

付费下编码质控的大要点和大举措

按病种分值付费（DIP）是利用一定区域范围内的全样本病例数据中疾病诊断与

治疗方式的共性特征进行挖掘，聚类形成基于大数据的客观分组，以各病种次

均住院费用的比价关系形成病种分值，再考虑年龄、并发症和伴随病等因素对

付费进行校正，从而实现对医疗机构每一病例标准化支付。

DIP下的ICD编码为何这么重要？

DIP根据地区医疗机构最近三年的病案首页数据，依靠全样本的大数据为基础,

直接以主要诊断+手术或操作〃的组合形成病种，其数据来源为病案首页的疾病

诊断和手术操作编码。

DRGDIP

从以上分组原理来看,与相比，分组更细化，组内差异度小。其优

点是只要存在匹配关系即是一个组合，操作比DRG简便易行。

缺点是这种匹配会产生较多重复，由于DIP是基于数据进行的匹配，而非临床

医生依据诊疗规范进行匹配，缺少判断主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方

式匹配性的逻辑规则，未来ICD编码高套、错填和漏填等行为将成为监管的难

点。

因此，为保证数据的合理性、完整性、规范性，作为疾病编码人员，必须要重

视ICD编码这一环节的质量控制，真实还原病种的疾病特征与医疗行为，推动

医保支付制度改革。

ICD下编码3大质控要点

01

必填项

形态学编码

当疾病编码有C00-C97D00-D48时，病理诊断处必须有相对应的良恶性形态

x

学编码。

（（

肿瘤的编码包括部位编码C00-C97,D00-D48）和形态学编码Mxxxx/0-3,

6,M编码范围为M8000-M9989）,部位编码表明肿瘤的部位,形态学编码表

明肿瘤的病理组织及良恶性。

肿瘤编码顺序是先确定形态学编码，再确定部位编码，二者共同存在。并且肿

瘤的形态学编码是采用病理组织学+动态编码，动态编码意义为：/0表示良性,

/1表示良性或恶性为肯定，/2表示原位癌，/3表示原发性恶性肿瘤，/6表示

继发性恶性肿瘤。肿瘤动态编码与部位编码必须——对应，其关系如下：

/0D10-D36

/1D37-D48

/2D00-D09

/3C00-C76;C80-C97

/6C77-C79

C15.4,M8560/3（D33.3,

例如：食管中段腺鳞癌腺鳞癌）；听神经神经鞘瘤

M9560/0（

神经鞘瘤）。

外部原因编码

当疾病编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空。

对由于外因所致的损伤和其他情况,无论情况的性质和外部原因都要编码,用

ICD-10V01-Y98

中指明外因的第二十章编码（）作附加编码。

例如：由于在不平的人行道上绊倒而引起的胫骨平台骨折，疾病编码：胫骨平

台骨折（S82.1）,外因编码：在大街或公路的同一水平面上滑倒、绊倒或摔倒

（W01.4）；严重低体温■患者在冷天在自己的花园内跌倒，疾病编码：低体温

（T68）,外因编码：在家中暴露于过度自然冷下（X31.0）o

星号（*）

带有星号（*）的类目不能单独使用，必须总是依附在一个剑号编码后使用