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进展性脑梗塞ppt

进展性脑卒中定义：

不足神经系统症状和体征在发病后6h~2w内仍在逐渐加重。

要CT排除脑出血

下面看几种病例

病历资料1

女，84岁，主诉：左侧肢体活动障碍4小时。

现病史：患者4小时前无明显诱因下出现左侧肢体活动不利，无其他不适。到我院查“头颅CT示：1.右侧基底节区脑梗塞。2.脑萎缩。

既往史：有“高血压病”病史7年，不规则服用降压药。有慢性肾功能不全病史。

个人史、家族史等无殊。

体格检验：

P64次/分

BP：217/81mmHg。意识清，口齿不清，口角左歪，伸舌左偏，左上肢肌力II

级，左下肢肌力III级，右侧肢体肌力V肌力，左侧巴氏征阳性。

头颅CT

入院后治疗

阿司匹林肠溶片0.2gqd

阿托伐他汀片20mg每晚一次

奥扎格雷、血栓通针活血化瘀

吡拉西坦氯化钠，胞磷胆碱针营养营养神经

病情变化

但4-7日左上肢肌力II

级变为0

级，左下肢肌力III级变为I级，右侧肌力正常。

复查CT

病情变化：患者之后左侧肢体肌力恢复不佳。

4-28日出院时查体：意识清，口齿清，伸舌居中，左上肢肌力I级，左下肢肌力I级，右侧肢体肌力V肌力，右侧巴氏征阳性，双下肢无水肿。

点评

脑梗塞在基底节临近内囊后肢，梗塞部位水肿压迫内囊后肢造成症状加重。

治疗早期改善循环，提议早期双抗治疗。奥扎格雷只有轻度抗血小板药，更多是扩张脑血管作用。

中成药及营养药选一种即可。

病例资料2

男，78岁，主诉：右侧肢体无力伴失语2天。

现病史：患者2天前在家无明显诱因下出现右侧肢无力，右下肢较明显，伴失语，当初无不适，送到我院。

既往史：有“高血压病”病史，不规律服药，平时血压情况不详。

余既往史、个人史、家族史等无殊。

体格检验：言语不清，口角左歪，心肺腹查体无殊，左侧肢体肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力III级。

头颅CT

在门诊予“血栓通、灯盏细辛、阿司匹林肠溶片、辛伐他丁片”等对症处理。

第二天右下肢活动障碍加重，并出现大小便失禁。查体：右上肢肌力IV级，右下肢肌力0级。

查体：P56次/分

BP：160/78mmHg。口角左歪，右上肢肌力IV级，右下肢肌力0级，右下肢肌张力亢进。

复查头颅CT示

治疗经过

阿司匹林肠溶片0.2gqd，三天后改0.1gqd

波利维75mgqd

阿托伐他汀片20mg每晚一次

血栓通针、灯盏细辛针活血化瘀

胞磷胆碱针、吡啦西坦针营养脑神经

第五天后右下肢肌力恢复至III级，开始使用左旋氨氯地平片2.5mgqd。

点评

皮质硬化性脑病阐明血管基础很差，侧脑室低信号，阐明白质区缺血，存在多血管病变，可能有多栓子形成。

治疗要改善灌注，1，确保血压，2，心功能正常加用赫斯500mlqd。3，双抗治疗。4，血栓通、灯盏细辛扩血管，选一种或不用。

侧脑室低信号

病例资料3

男，62周岁，主诉“头昏伴右侧肢体麻木半月”入院。

现病史：近半月反复头昏，右上肢上举困难，右侧肢体麻木感，行走时右脚似踩棉花感。来院查头颅CT：左侧侧脑室旁、左侧颞顶叶多发脑缺血性变化”。

六个月前有类似症状，查CT示左侧侧脑室旁、左侧颞顶叶多发脑缺血性变化”。治疗后好转。

头颅CT

点评

分水岭梗死发生在两支动脉供血交界区域，常见于侧脑室旁，壳核及内囊后肢附近，串珠样变化是特征。

侧脑室，基底节串珠样体现

进展性脑卒中机制

①原发部位血栓继续扩大；

②原发梗塞区脑水肿加重

③血压降低，低灌注压致梗塞面积扩大；

④发烧，感染引起脑缺氧；

⑤兴奋性氨基酸、氧自由基在进一步损害。

病因

大血管闭塞，动脉血管基础很差。

低灌流为进展性卒中旳又一发病原因。

糖尿病，血糖升高。

高纤维蛋白血症

高龄

预测原因

临床预测：

高龄

神经功能缺损严重

糖尿病、冠心病史

二十四小时内出现发烧

发病最初出现头痛症状

预测原因

神经影像旳变化

①影像学检验病灶显示越早越易出现SIP（动脉主干闭塞、侧枝循环不良或无侧枝循环可造成CT片上早期低密度影旳迅速形成）；

②侧脑室旁和分水岭区梗死灶易出现SIP；

③早期CT扫描显示皮质或皮质下小斑片状低密度影及存在占位效应者易出现SIP；

④MRA/DSA显示颅内或颅外大血管和主干分支旳狭窄、闭塞易形成SIP。

生化指标旳变化

①血糖升高。

②血浆纤维蛋白水平增高

处理

增长脑灌注：主要是血压及容量

血压一般不降压，但220/120mmHg预防血管痉挛要降一点。但2h内降压幅度不超出25％，低血压予升压。

在心脏情况能够予赫斯扩容，年轻予500mlbid，老年500mlqd。

双抗治疗：阿司匹林+波利维

血糖，对BS14mmol/L，胰岛素4~5u/H使用；BS、14mmol/L，用3-4g:1U