急性冠脉综合征-精品医学课件.ppt

药物溶栓治疗禁忌证：近期有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿刺过不易压迫止血的深部动脉严重高血压，血压≥180/110mmHg或疑有主动脉夹层动脉瘤有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括短暂性脑缺血发作）出血性疾病或有出血倾向严重肝肾功能不全或恶性肿瘤药物治疗冠脉再通的临床指标：胸痛2h内基本消失ST段2h内回降＞50%CK-MB峰值时间提前（14h内）2h内出现再灌注性心律失常治疗介入治疗1.直接PCI适应症：（1）发作12h以内并有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞；（2）即使发病在12h以上，但仍有进行性缺血证据或仍有胸痛；2.补救PCI适应症：溶栓后仍有胸痛，ST段无明显降低3.溶栓治疗再通者的PCIAaspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯吡啶）anti-anginals抗心绞痛，硝酸类制剂Bbeta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷等bloodpressurecontrol控制好血压Ccholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒烟Ddietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病Eeducation普及有关冠心病的教育exercise有计划的、适当的运动锻炼预防冠脉搭桥冠状动脉旁路移植术适用于药物治疗效果不好，介入治疗又属禁忌证或预计介入治疗远期疗效较差者第四节急性冠脉综合征

（AcuteCoronarySyndrome)

ACS定义是冠状动脉受累导致的急性心肌缺血性疾病的总称，其大部分共同的病理生理基础是动脉粥样硬化斑块破裂出血继发血栓形成导致管腔完全或不完全闭塞所导致的一组临床综合征，包括STE-ACS和NSTE-ACS；NSTE-ACS包括UA和NSTEMI；一、NSTE-ACS不稳定型心绞痛（UA）：主要根据临床表现来确定，主要包括：静息型心绞痛（休息或轻度体力活动时胸痛，不服用硝酸酯类药物的情况下时间一般大于20分钟）；初发型心绞痛（1个月内新出现的心绞痛）；恶化型心绞痛：胸痛程度较前加重，持续时间延长，发作次数较前增加；心肌梗死后心绞痛：急性心肌梗死后2周内发生的心绞痛；变异型心绞痛：胸痛发作时心电图以ST段抬高为主要表现非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）若患者有心肌坏死的证据，如肌钙蛋白（I或T）、CK-MB升高而心电图无ST段抬高心肌坏死标志物升高能否直接确诊心肌梗死？2012年第三次全球心肌梗死统一再定义明确提出了“心肌损伤”的概念：有心肌坏死标志物的改变但无其他心肌缺血的临床证据；并且认为心肌炎、心力衰竭、快速或缓慢心律失常、慢性肾功能不全等疾病也可导致心肌坏死标志物异常；临床表现症状：疼痛性质与稳定型心绞痛相似，通常程度更重、持续时间更长，可达数十分钟。休息或含服硝酸甘油只能暂时缓解甚至不能完全缓解。体征：体检可发现一过性第三或第四心音实验室检查和辅助检查1.心电图2.连续心电监护3.冠状动脉造影和其他侵入性检查4.心脏标记物5.其他检查诊断与鉴别诊断根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mv，或T波倒置≥0.2mv）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）测定，可作出UA/NSTEMI诊断。危险分层分层目的：有利于病人治疗单位的选择：冠心病监护病房，普通病房或门诊；治疗措施的选择：选择药物或介入治疗；预后情况判断危险分层方法1.危险因素：年龄和性别；病史：冠状动脉疾病的先兆表现如严重的持续性心绞痛或陈旧性心肌梗死，心力衰竭；危险因子的数量：高血压、糖尿病、血脂异常；2.心电图：心绞痛发作时心电图改变是诊断冠心病的可靠依据，ST段抬高或压低大于0.05mv，1年内的死亡或心肌梗死发生率为16.3%；3.心肌坏死标志物：肌钙蛋白T或I的心脏特异性最高，是首选标记物，对于尽早明确心肌梗死的诊断具有重要意义，肌钙蛋白升高表明患者能从早期介入治疗中获益；4.超声心动图：LVEF35%,年死亡率3%,节段性室壁运动异常面积的大小也能预测近期心血管不良事件的发生率；5.负荷试验：运动负荷和药物负荷试验，最常用的为平板运动负荷试验（运动中出现心绞痛症状，心电图压低大于等于0.1mv，持续2分钟为阳性标准）；6.冠状动脉造影：对于进一步明确诊