医疗机构环境及消毒灭菌监测制度.docx

医疗机构环境及消毒灭菌监测制度

一、必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测原则及方法按国家《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012执行。

二、使用中的消毒剂应进行生物学监测和化学监测。生物学监测消毒剂每季度监测一次。使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≦10CFU/ml，其他使用中消毒液染菌量≦100CFU/ml。化学监测应根据消毒的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测；用于内镜消毒戊二醛必须每日或使用前进行监测。

三、压力蒸汽灭菌的监测（一）物理监测每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品等。（二）化学监测常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。（三）B-D试验每日一次。（四）生物监测每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。

四、过氧化氢等离子灭菌的监测（一）物理监测法每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。（二）化学监测常规进行包外、内化学指示物监测。（三）生物监测应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

五、紫外线消毒效果监测（一）日常监测登记照射时间、累计使用时间、使用人签名。（二）强度监测使用指示卡监测时每季度1次，使用辐射强度测定仪监测时每半年一次。（三）检测仪器每年矫正1次，指示卡符合国家标准并证件齐全。

六、内镜消毒灭菌效果的监测（一）各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季度进行生物学监测，不得检出致病性微生物。（二）各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳等灭菌物品，按规定进行相关监测，不得检出任何微生物。

七、诊疗器械、器具和物品清洗的效果监测（一）日常监测在检查包装时进行，应目测和（或）借助带光源的放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。（二）定期抽查每月应随机至少抽查3个待灭菌的包内全部物品的清洗效果，检查的方法与内容同日常监测，并记录监测结果。

八、每月对血透室的透析液进行生物学监测。

九、环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测，按我院监测方案进行，监测方法及卫生学标准应符合《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012及《医务人员手卫生规范》WS/T313-2009。

十、污水、污物（一）污水余氯每日2次监测。（二）每月1次进行粪大肠杆菌监测。（三）每季度年1次沙门氏病菌监测。（四）每半年1次志贺氏菌监测。

十一、各科室应及时对采样监测结果进行登记、汇总、分析。对不达标之处要分析原因，立即采取整改措施，整改后复查，直至合格为止。并提出持续改进措施，以避免以后类似情况发生，确保消毒灭菌质量和环境卫生学达标。清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≧6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≧3年。